为什么有的动脉瘤要马上切，有的却能和平共处？决策的依据是什么？

　　随着体检的普及和头部MRI/CT的广泛应用，未破裂颅内动脉瘤的检出率越来越高（成年人患病率约3%）。查出了未破裂的颅内动脉瘤，到底是该做手术、介入治疗，还是随访观察？有没有可以参考的标准？

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员Volker Seifert教授等为核心成员召集了一个由69名专家组成的国际多学科（神经外科、神经放射介入科、神经内科、临床流行病学）小组，开发并验证了一套全新的决策工具——未破裂颅内动脉瘤治疗评分（UIATS）。

　　未破裂颅内动脉瘤治疗困境

　　小型未破裂颅内动脉瘤的检出率越来越高，而且绝大多数蛛网膜下腔出血是由小型动脉瘤破裂所致，虽然破裂风险低但如果选择放任不管，一旦破裂，其致残率和致死率均较高。如果选择积极干预，无论是开颅夹闭还是介入栓塞，都属于高风险手术，术中风险术后并发症也不容忽视。

　　在为未破裂颅内动脉瘤患者提供诊疗咨询时，需综合考量不同证据等级的相关数据，如动脉瘤形态、家族史、吸烟或高血压等因素，但相关风险因素的结论仍存在不确定性，这进一步增加了诊疗决策的复杂性。

　　这就可能导致不同科室、不同医生在做诊疗方案存在较大差异。

　　未破裂颅内动脉瘤治疗评分

　　从患者、动脉瘤、治疗三大维度，筛选出29个关键因素，最终形成未破裂颅内动脉瘤治疗评分（unruptured intracranial aneurysm treatment score，UIATS)，分别累加支持治疗、支持保守观察的分数。

　　差值≥3分：明确建议治疗或保守。

　　差值≤2分：建议不明确，可结合临床灵活选择。

　　评分表如下图：

　　UIATS模型不适用于非囊状动脉瘤（如感染性、创伤性、梭形、夹层动脉瘤）、动静脉畸形相关血流相关性动脉瘤、合并特殊疾病/病变的罕见囊状动脉瘤（如胶原病、侏儒症、烟雾综合征），以及18岁以下患者的动脉瘤。此类动脉瘤临床罕见，其自然病程具有特殊性，且会显著增加评分复杂度。

　　以下为UIATS模型中各项指标的定义，按模型中出现顺序排列。

　　【患者相关维度】

　　年龄、家族史、高血压、吸烟、基础病、预期寿命等

　　家族性动脉瘤定义为一级亲属中有2名及以上既往确诊未破裂颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血者。

　　当前吸烟定义为终身吸烟量≥100支，且就诊时每日或间断吸烟的成年人群。

　　高血压（无论是否接受治疗）定义为收缩压＞140mmHg和/或舒张压＞90mmHg。

　　当前药物或酒精滥用定义为就诊前1年内接触可卡因、苯丙胺类药物或重度饮酒（每周摄入乙醇≥300g）。

　　未破裂颅内动脉瘤所致占位效应的临床或影像学征象定义为动脉瘤引发的全脑或局灶性占位效应相关症状与体征，如无蛛网膜下腔出血的进行性头痛、恶心、呕吐、局灶性神经功能缺损或影像学表现（中线移位/脑疝、水肿、颅神经受压）。

　　颅神经功能缺损定义为颅神经受压所致神经功能缺损，如前循环未破裂颅内动脉瘤引发的视力障碍、动眼神经功能异常，后循环未破裂颅内动脉瘤引发的后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）功能缺损。

　　慢性或恶性疾病定义为任何良恶性心血管、肺、肾、胃肠、肌肉骨骼或中枢神经系统疾病，且会缩短患者预期寿命。

　　神经认知障碍定义为阿尔茨海默病或其他类型痴呆，导致患者无法独立生活。

　　合并凝血功能障碍定义为血友病、血管性血友病。

　　合并血栓倾向性疾病定义为凝血因子Ⅴ莱顿突变、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏或蛋白C/S缺乏。

　　精神疾病定义为临床抑郁症、双相情感障碍、分裂情感性障碍或强迫症，导致患者无法独立生活。

　　【动脉瘤相关维度】

　　大小、形态、位置、分叶、纵横比/大小比等

　　动脉瘤大小定义为通过导管造影三维重建测量的最大动脉瘤直径。动脉瘤分叶定义为三维造影重建图像上动脉瘤壁的囊状不规则突起。纵横比定义为动脉瘤瘤顶尺寸与瘤颈宽度的比值。大小比定义为最大动脉瘤直径除以载瘤动脉直径。

　　【治疗相关维度】

　　手术/介入风险、动脉瘤复杂程度等

　　除保守治疗相关措施外，治疗定义为未破裂颅内动脉瘤的任何外科或血管内介入。保守治疗定义为影像学随访，联合任何药物治疗（如高血压、癫痫治疗）或生活方式危险因素干预（如戒烟、戒酒、戒毒）。

　　若随访中患者高血压得到有效控制或生活方式危险因素成功干预至少1年，再次采用UIATS评估时，无需纳入上述危险因素。

　　复杂动脉瘤定义为合并以下任一特征的任意大小动脉瘤：宽颈（瘤颈直径＞载瘤动脉直径）、明显分叶、钙化、瘤内血栓、近端血管迂曲/狭窄、分支血管汇入瘤颈或瘤囊、动脉瘤直径极小（＜3mm）。

　　UIATS的临床实战表现

　　研究显示，无论是对参与制定的专家还是外部盲审专家，UIATS给出的建议都获得了极高的认同度（平均4.2-4.5分，满分5分），说明它精准抓住了临床决策的“最大公约数”。

　　多项后续研究证实，UIATS的评分结果与资深临床医生的实际治疗决策高度吻合，并没有增加手术并发症。也有学者指出，基于目前的循证医学证据，严格套用UIATS可能会导致对某些低风险动脉瘤的“过度治疗”。因此，UIATS是帮医生理清思路的利器，但最终治疗方案仍需因人而异。

　　未破裂小型动脉瘤患者该怎么做？

　　正如前文所说，未破裂小型动脉瘤破裂比例很低，因此要稳住不要太慌张，去正规三甲医院的脑血管病中心找神经外科/神经介入科的专家，主动告知医生你的家族史、吸烟史、血压情况以及是否有压迫症状，配合医生完成类似UIATS的综合评估，从而与医生共同做出更适合自身情况的决策。

　　参考文献：Volker Seifert et al.The unruptured intracranial aneurysm treatment score:a multidisciplinary consensus[J].