看似手术成功，三周后却突然复发？这种脑动脉瘤比想象中更狡猾！

　　32岁的王女士因剧烈头痛就医，检查后发现原来是长在右侧颈内的血疱样动脉瘤破裂了。情况紧急，接诊的医生决定立即为她安排手术，术中成功夹闭了破口，术后一周复查动脉瘤已然消失，王女士在术后恢复的情况也很不错。

　　就在术后的第25天，王女士按计划进行出院前的复查造影，结果却让所有人猝不及防：那个消失的动脉瘤，在原位置的远端，又长出来了！

　　不是手术成功吗？怎么又会复发呢？此前，INC国际脑血管搭桥手术大咖川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授研究团队发表的研究中就通过这则病例，探讨了颈内动脉（ICA）血疱样动脉瘤的治疗难题。

　　血疱样动脉瘤

　　和常见动脉瘤有什么不同？

　　血疱样动脉瘤与常见的囊状动脉瘤不同，是位于颈内动脉非分支部位、呈血疱状、瘤壁脆弱的动脉瘤。易在短期内破裂，引发致命性出血。

　　这种动脉瘤好发于颈内动脉，对于像王女士这样引发蛛网膜下腔出血的血疱样动脉瘤，夹闭或包裹破裂部位是常用治疗方式。

　　手术难度也很大，术中稍微一碰就可能破裂大出血，血疱样动脉瘤不像常见的囊状动脉瘤有明确的瘤颈，直接夹闭容易撕裂瘤壁，而单纯的包裹可能无法阻止复发。一旦再出血，死亡率、致残率都非常高。

　　王女士的治疗经过

　　从成功到复发再到治愈

　　发病与第一次手术:

　　王女士入院时除了剧烈头痛这一症状外，无其它神经功能缺损，头颅CT显示蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 2级，属于中度）。脑血管造影提示右侧颈内动脉C1段外侧壁可见血疱样动脉瘤，鉴于王女士情况危急，入院当日即安排了手术治疗。

　　入院时右侧颈内动脉造影图像，示右侧颈内动脉C1段血疱样动脉瘤（箭头所示）。(a)正位；(b)左斜位。

　　术中可见颈内动脉外侧壁呈紫色血疱样隆起，所幸动脉瘤具备夹闭条件。沿颈内动脉平行方向置入弧形动脉瘤夹，夹闭后异常血管壁完全消失。并且还在动脉瘤夹周围应用聚四氟乙烯棉片联合纤维蛋白胶包裹加固。

　　王女士术后初期恢复良好，术后第6天血管造影未见动脉瘤样扩张。

　　首次术后6天右侧颈内动脉造影图像，未见动脉瘤显影。(a)正位；(b)左斜位。

　　三周后动脉瘤竟“死灰复燃”：

　　术后第25天，王女士复查血管造影显示动脉瘤复发，并从夹闭部位向远端延伸。

　　首次术后25天右侧颈内动脉造影图像，可见动脉瘤复发（箭头所示）。(a)正位；(b)左斜位。

　　为什么会复发？川岛教授在研究中用病理分析揭示了真相：显微镜下，病变血管壁充满了炎性细胞和坏死组织。也就是说整段血管的质量都很差，修补好一个破裂点，无法阻止病变血管的进一步撕裂。

　　二次手术“弃车保帅”

　　考虑到患者的年龄，为防止新生动脉瘤形成，川岛教授团队决定通过重建血流通道并封闭病变血管，从而降低复发风险，即采取高流量搭桥术+载瘤动脉孤立术。

　　其过程简单来说就是取一段患者大腿上的大隐静脉作为桥血管建立高流量旁路。连接右侧颈外动脉起始部与右侧大脑中动脉M2段。确认搭桥通畅后，医生果断地那一段病变血管两端夹闭。

　　高流量旁路联合载瘤动脉夹闭术后右侧颈内动脉造影图像。可见向大脑中动脉供血的旁路血管通畅。(a)正位；(b)侧位。

　　术后2周血管造影显示动脉瘤完全闭塞，连接至右侧大脑中动脉的移植物通畅。虽然术后王女士一度出现了中度的左侧偏瘫，但好在术后一个月，她的神经功能缺损症状基本完全恢复。

　　川岛教授等在研究中总结到，对于以蛛网膜下腔出血起病的颈内动脉血疱样动脉瘤，单纯夹闭或包裹术治疗不足，术后需严密随访。

　　如果夹闭或包裹术不足以治疗颈内动脉血疱样动脉瘤，应考虑采用高流量旁路联合载瘤动脉夹闭术。

　　参考文献：

　　Kawashima A,Okada Y,Kawamata T,et al.Successful treatment of a blood blister-like aneurysm of the internal carotid artery by trapping with a high-flow bypass.Journal of Clinical Neuroscience