术中神经生理监测(IONM)在小儿脑瘤手术中的重要意义

　　15年来，术中神经生理监测(IONM)已成为一门重要的临床学科。它的目的是，一，防止手术引起的神经功能缺陷，二，评估功能结果。IONM还记录了神经通路损伤(如果有的话)发生的时刻。目前，IONM被认为在神经系统功能功能区的神经外科手术中具有重要价值，特别是在小儿神经外科领域。

　　IONM包括两个“求同存异”的方面:监测和映射。持续监测通过尽可能频繁地测试特定神经通路来评估其功能完整性，并向外科医生提供实时反馈。体感诱发电位(SEPs)和脑干听觉诱发电位(BAEPs)是多年来可用的技术。20世纪90年代中期，经颅肌运动诱发电位(mMEPs)的出现使全身麻醉下的运动通路评估成为可能。相比之下，作图可以使外科医生在不明确的组织和解剖标志不容易识别的情况下定位神经结构。因此，精确识别这些结构可以使手术更顺利。例如，直接的神经生理学绘图将初级运动皮质或颅神经运动核定位在四脑室底，允许分别通过避免运动带和脑干运动核选择顺利进入区域。在小儿神经外科中，类似的技术可以在的限制下用于调整年轻神经系统的不成熟，特别是在婴儿。

　　儿童运动通路的发展及其对IONM的影响

　　儿童运动系统的不成熟要求在儿童神经外科中使用IONM技术。

　　对人类皮质脊髓束(CST)发育的研究表明，CST轴突在妊娠后8周(PCA)时到达髓质，在妊娠后24周(PCA)时到达颈下脊髓。皮质脊髓连接在PCA的18 - 28周达到骶部水平，并在出生时完成，此时髓鞘形成过程正式开始，神经的表达很容易检测。

　　这些发育研究结果被神经生理学研究证实，这些研究表明，与脊髓运动神经元和中间神经元的功能性突触-皮质-脊髓连接主要发生在妊娠的较后三个月。这样的早期连接似乎在后期皮质脊髓系统的激活和指导初级运动皮质和脊髓运动中心的发展中很重要。

　　然而，在运动通路的解剖和神经生理发展之间存在差异。CST的神经生理成熟过程贯穿于儿童和青少年时期，而解剖成熟通常更早完成。CST是出生时没有完全髓鞘的脊髓束。尽管腰脊髓的CST髓鞘形成发生在2岁之前，支配手部肌肉的CST的电生理成熟直到13岁才完成。此外，在新生儿中，从每个运动皮层到脊髓运动神经元中心都有双侧神经支配，因此，一个运动皮层的局灶性经颅磁刺激(TMS)会引起同侧和对侧肌肉的反应。有趣的是，两侧的反应具有相似的阈值和振幅，但由于同侧通路距离较短，同侧的发病潜伏期较短。

　　TMS研究也表明，交叉CST的运动阈值在3个月大时升高，然后逐渐降低，直到青春期早期达到成人值。儿童时期中央运动交叉传导时间相应减少，以及其他与年龄相关的变化，如MEP振幅的增加和MEP潜伏期随刺激参数的变化和受试者身高的变化。这些电生理变化与运动束解剖成熟的组织学证据相一致。

　　术中神经生理学的应用在过去的20年里有了的发展。在小儿神经外科的许多程序中，它几乎已经成为必不可少的条件。几乎全部目前用于成人的IONM技术都可以用于儿童患者，除了清醒手术时的认知测绘，这在年幼儿童中是困难的。然而，IONM在小儿神经外科中应根据神经系统发育的特点进行调整，这意味着技术上的调整。

　　相关参考资料来源：C. Di Rocco. Textbook of Pediatric Neurosurgery. 2017