多模态磁共振成像在脑膜瘤诊断

　　按照世界卫生组织(WHO)2016版中枢神经系统肿瘤分类的国际标准，脑膜瘤的分类包括：脑膜瘤.脑膜瘤.脑膜瘤.纤维型脑膜瘤.非典型性脑膜瘤.间变型(恶性)脑膜瘤等。最常见的是脑膜瘤。脑膜瘤分为Ⅰ~Ⅲ级，Ⅰ级为良性肿瘤，Ⅱ级是良性肿瘤，III级是恶性肿瘤。脑膜瘤最主要的治疗方法是外科手术，Ⅰ级脑膜瘤在临床上最为常见，但部分患者术后仍有复发的可能，因此提高其诊断率仍然是治疗脑膜瘤的关键。

　　MRI技术是一种无创性、软组织分辨率高、新一代MRI技术和扫描序列的应用，它是新一代MRI技术，其主要内容有：波谱成像(MRS)，扩散加权成像(DTI)，灌注功能成像(DTI).脑灌注功能成像(SWI).血氧水平依赖型核磁共振成像(Bold-fMRI)等，MRI技术可以相互结合，鉴别和分级脑膜瘤，目前已经在临床上得到应用。本文就部分MRI对脑膜瘤的诊断和术前评估作一综述。

　　1.MRS

　　MRS是一种研究人体能量代谢和生物化学变化的检测技术，它通过检测在感兴趣区(ROI)水平的代谢物水平来识别肿瘤细胞。其主要的代谢物包括N-乙酰冬氨酸(NAA)、胆碱(Cho)、肌酐(Cr)、谷氨酸(Glx)、丙氨酸(Ala)和乳酸(Lac)。MRS检查显示，1H-MRS诊断脑膜瘤时代谢产物Cho.Glx.Ala峰增加，NAA.Cr峰减少。研究发现恶性脑膜瘤的Cho/Cr值显著高于良性脑膜瘤Cho/Cr，说明MRS能预测肿瘤的发展趋势。YUE等对23例脑膜瘤(良性，恶性)做了19例单体素1H-MRS检查，发现T2弛豫时间和Cho浓度也有统计学意义。另外一项研究表明，MRS并不能区分良恶性脑膜瘤，对于鉴别其它脑肿瘤具有临床意义。国内外大量研究表明，MRS可作为脑膜瘤的定性诊断，也可与其它脑肿瘤鉴别。

　　MRS可有效地检测各种微代谢物质，如神经递质、氨基酸代谢、脂肪代谢等，通过分析MRS代谢产物在脑膜瘤分型中的特点，为后期制定手术方案、判断预后提供了依据。

　　2.DTI

　　DTI最主要的特征是对水分子的扩散特性非常敏感，其扩散参数可以描述脑微结构，一种主要的扩散参数是3个特征值(λ1.λ3)和表观扩散系数(ADC)，分数各向异性(FA)和弥散张量纤维束成象(DTT)，以λ1表示轴向扩散系数，φ2和φ3表示径向扩散系数，因此可以准确地显示神经纤维的移动方向。ANASTASIA等研究发现，高级别脑膜瘤的FA值较低，良性脑膜瘤的FA值较高，这可能是由于检测区内出现坏死或疏松细胞，可以看到FA值也能预测脑膜瘤的生长方向。一项研究显示，平均扩散系数(MD)图示为等信号，FA图示为高信号，且FA值>0.3有显着意义，因此我们认为DTI参数可以预测脑内脑膜瘤的诊断是否一致，可作为术前脑膜瘤的常规检查；DE等也建议将DTI纳入颅内肿瘤的标准影像。

　　实验结果表明，FA值能反映脑膜瘤的显微结构和瘤旁组织水肿，广泛用于鉴别诊断和认识肿瘤周围白质纤维束。DTT可直观显示肿瘤与重要神经纤维束之间的关系，与临床症状密切相关，是活体纤维束最有效的方法。术前可指导手术入路的选择，手术中指导最大范围切除肿瘤，有效保护重要神经纤维束，避免损伤。

　　3.DWI

　　DWI和ADC图可以监测下水道组织病理状态的分子扩散运动，在脑膜瘤中的应用日益广泛。较早的研究显示，DWI能鉴别良性和恶性脑膜瘤。其ADC值较良性肿瘤低。但也有研究显示DWI和ADC值在脑膜瘤分级及确定组织亚型时均不可靠。随著MRI技术的发展，DWI在脑膜瘤中的应用日益深入，据报道脑膜瘤的病理指标Ki-67与ADC有关联。SCHOB等报告APQ表达与脑膜瘤DWI参数之间的关系。另外，通过比较SUROV等病理组织学参数与ADC值之间的关系，结果：Ⅱ、Ⅲ级脑膜瘤ADC平均值明显低于Ⅰ级；ADC值与肿瘤增生指数呈负相关，最低ADC值与肿瘤细胞计数呈负相关，平均ADC值可以用来鉴别良性脑膜瘤。

　　总而言之，DWI对脑膜瘤的诊断还处于实验阶段。最近一项研究显示，DWI图上的网状结构和相对较低的ADC值可以作为微囊型脑膜瘤的诊断指标，这些发现可帮助准确的术前诊断和准确的手术计划。

　　4.PWI

　　PWI将其分类为：(1)对外部示踪剂的依赖性：动态敏感性对比(DSC)技术.动态反差增强(DCE)技术，两者都要求使用静脉给药；(2)对内源示踪的依赖性：动脉自旋标(ASL)，不需要静脉注射，适用于肾功能不全者。PWI的主要评价指标是相对性脑血流量(rCBV)。PWI可作为脑膜瘤病理分级的重要参考依据，它可作为临床诊断脑膜瘤及肿瘤周围rCBV值的参考依据；在良性脑膜瘤中，脑膜皮型脑膜瘤表现出较高的rCBV值。

　　GINAT等分析了一组良恶性脑膜瘤，高级别脑膜瘤的rCBV值高于低级别别脑膜瘤，且RCBV值与血管内皮生长因子(VEGF)表达呈正相关。但也有研究显示，良性脑膜瘤中的CBV比恶性脑膜瘤更大。近几年来，少数报道有脑膜瘤CBV值和微血管密度(MVD)的关系。结果提示：脑膜瘤rCBV值与MVD值有显著正相关，血管丰富的肿瘤rCBV可作为一项可靠的评价指标，提示rCBV可作为评估脑膜瘤血管形成的可靠指标。虽然DSC技术在临床应用最多，但由于需要静脉用药，影像中的对照剂外渗会造成T2信号缺失，从而降低肿瘤的rCBV值。

　　ASL是一种无创、无创、无创、无创、无创的脑血流检测(CBF)方法。YOO等报道ASL-PWI可作为一种非侵入性检测手段预测脑膜瘤的造影血管，评价动脉栓塞程度，从而帮助DSC应用于临床实践。KAWAJI等对8例采用ASL技术进行动脉栓塞治疗，结果显示，颅内栓塞术后肿瘤组织CBF明显减少，而且改变了血流型，提示ASL可用于脑膜瘤的术前应用。ASL也可以用来鉴别罕见肿瘤，研究表明，在常规MRI中，海绵状血管瘤难以与脑膜瘤区分，应用3D-ASL序列可以大大提高诊断的准确性，为临床提供合适的治疗方法。

　　MRI的对比剂是Gd-DOTA(Gd-DOTA)，除肾功能受损者禁用外，多数病例可耐受，不良反应少，图像质量好。DCE能根据血流动力学和渗透性特征对其进行鉴别，从而有助于术前识别肿瘤类型。HUSSAIN等对1组脑肿瘤进行了分析，其中18例为微囊型脑膜瘤，12例为Ⅰ级。应用DSC和DCE等方法，对54例Ⅱ级神经胶质瘤患者进行回顾性分析，得到增强后发生囊性病变的可能性。如果它们的CBV值>10.3ml，或者kTrans值>0.88/min，就会提示是微囊性脑膜瘤，另外，研究还表明，高CBV值与术中增加失血量相关，与其它良性和高级别胶质瘤无关。应用多种灌注成像序列，对脑膜瘤患者进行术前检查，可为手术医师提供更多的参考资料。