双侧岛叶恶性囊性病变诊断方法——立体定向活检

　　病例资料

　　患者：女性，35岁，因左肢和左脸间歇性麻木6个月头痛，于2005年10月前往我院。患者在入院前一个月在其他医院进行头部MRI检查后发现颅内占位病变。患者发病后，无发烧、体重减轻、抽搐。入院后体检：意识清晰，瞳孔直径2.0，瞳孔直径2.0mm，对光反射敏感，言语响应准确，左上、下肢肌力、右上、下肢肌力V，无病理反射。

　　患者头部MRI扫描增强扫描显示：两个圆形T1信号不均匀，T2高信号阴影，左右病变大小为：21mm×20mm×28mm和23mm×22mm×27mm，两个病变均显示清晰的环形强化阴影，右病变分离明显，左病变内部组织有点强化阴影，两侧病变周围可见明显水肿带。

　　根据病史、体检和影像学检查结果，考虑到病变的性质可能是恶性肿瘤(胶质瘤、恶性脑膜瘤、脑转移瘤)或脑脓肿。患者入院后其他器官未发现占位病变。患者入院后第四天，立体定向颅内占位病变活检诊断手术采用CT定位立体定向仪(Komaisct-Stereotacticframe)进行。术中左额单孔钻颅，立体定向穿刺针进入病灶中心靶点，分两次抽出黄色，不透明液体共5.5ml，液体中可见少量白色颗粒。

　　立体定向穿刺针后退1.0cm，采用螺旋活检针制成灰白色，质韧性囊壁组织，大小为1.0mm×3.0mm。术后穿刺液细胞学检查镜下可见少量核大小、形态异常、核染色质增多、分布不均、核膜增厚、边界不规则的核异质变化细胞。术后病理检查显示，HE染色显示恶性肿瘤细胞(图1B)。病理检查结果由北京协和医院病理科院士刘彤华咨询，认为可以诊断为颅内恶性囊性病变，但由于病变囊壁活检材料组织体积小，病变的具体类型无法确定。随访证实患者术后一个月死亡。

　　讨论

　　三维定向活检手术是诊断颅内复杂病变的重要途径。随着三维定向设备和成像技术的不断进步，三维定向活检手术从以往的框架CT和框架MRI定位发展到无框架CT定位、无框架MRI定位和神经导航定位。虽然无框三维定向手术可以减轻患者的疼痛，但对大宗病例的回顾研究表明，框架CT定位三维定向手术具有更好的材料准确性。

　　本例患者为双侧岛叶囊性占位病变，囊壁组织较薄，因此对活检取材部位的选择要求较高。氢质子磁共振波谱指导三维定向活检手术，对病变实体体积大的病变具有指导意义。对于囊性病变的三维定向活检手术，简单囊壁组织的三维定向靶点定位更为重要。从患者的影像学MRI和MRI增强图像分析来看，患者右侧病变周围加强均匀，内部分离明显，病变周围水肿范围较大，脑脓肿的可能性较大。患者左侧病变周围不仅有强化阴影，而且内部组织也有点强化阴影，病变周围水肿范围较小，考虑左侧病变恶性的可能性较大。

　　更重要的是，MRI增强图像显示左侧病变囊壁相对较厚，活检诊断成功的概率大于右侧病变。因此，我们的活检手术选择了患者的左侧病变。在三维定向活检手术中，我们抽出5.5毫升囊液，囊液中含有一些实体组织，并成功取出一些囊壁组织。恶性肿瘤细胞见于术后穿刺液细胞学和术后囊壁组织病理学。

　　虽然病变的具体类型无法确定，但可诊断为颅内恶性囊性病变，因为囊壁组织中有恶性肿瘤细胞。患者的随访结果也与颅内恶性病变的预后一致。根据本例手术的经验和经验，我们成功地完成了脑干囊胶质瘤和脑干囊转移癌（源于肺鳞腺癌）的诊断。简而言之，三维定向活检手术对颅内复杂囊性疾病的诊断具有重要意义。手术成功的关键是在活检过程中能否准确地获得病变的囊壁组织。