大动脉粥样硬化性脑梗死

大动脉粥样硬化性脑梗死概况

　　大动脉粥样硬化性脑梗死有着发病率、致残率、复发率及死亡率高的特点，早期诊断、规范给予干预治疗，可有效防治其发生及发展。主要致病原因为在高龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素作用下脑动脉粥样硬化随着年龄增长而加重，病理变化从动脉内内膜增厚，形成粥样硬化斑块，到斑块体积逐渐增大，血管狭窄甚至闭塞。脑动脉阻塞后是否导致脑梗死，与缺血脑组织的侧支循环和缺血程度有关，也与缺血持续时间和缺血脑组织对缺血的耐受性有关。治疗上目前主要是改善脑循环、进行脑保护、抗脑水肿降颅压等措施，在时间窗内有适应症者考虑溶栓治疗和手术治疗。预后受治疗时间、治疗方式、侧支循环的形成、康复后持续治疗的影响。

大动脉粥样硬化性脑梗死病因

　　1.血栓形成

　　动脉粥样硬化病变可促进血小板的粘附，聚集和释放，进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成，较终导致管腔壁塞。

　　2.动脉到动脉栓塞

　　是指动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子，堵塞远端血管。脱落的栓子可以是动脉粥样硬化斑块碎片，也可以由动脉粥样硬化部位形成的血栓，部分或完全脱落所形成。

　　3.载体动脉病变堵塞穿支动脉

　　动脉粥样硬化，斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口，导致穿支动脉闭塞。

　　4.低灌注

　　动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后，出现低血压或血压波动时引起病变血管的血流量减少，病变血管远端位于动脉供血区之间的脑组织，发生低灌注，严重时可导致脑组织缺血，缺氧性坏死。同一患者可能同时存在不同的发病机制，如对动脉粥样硬化性颈内动脉严重狭窄的患者，其发生脑梗死机制可以是动脉到动脉栓塞合并低灌注。

大动脉粥样硬化性脑梗死症状

　　1.一侧上肢或下肢麻木、无力或丧失运动能力。

　　2.突发视力改变、视物不清。

　　3.突发口齿不清、言语困难。

　　4.突发对简单陈述的困惑或理解困难。

　　5.突发头晕、行走或平衡障碍。

大动脉粥样硬化性脑梗死检查

　　1.实验室检查

　　对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，排除类卒中或其他病。所有患者应做的检查有，血糖、血脂、心肌酶谱、肝肾功能和电解质，心电图和心肌缺血标注，全血计数，包括血小板计数，凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血酶原时间(APTT)。

　　2.平扫CT

　　大多数病例在发病24h后脑梗死灶在CT上会逐渐显示低密度影，在发病后2～15d头颅CT可见均匀片状或楔形的明显低密度灶。大面积脑梗死会出现脑水肿，CT可见占位效应。出血性梗死灶在CT上呈混杂密度影。

　　3.多模式CT

　　可区别可逆性与不可逆性缺血，有助于指导卒中治疗。

　　4.MRI

　　MRI可清晰显示早期缺血性梗死，梗死灶在T1相上呈低信号，在T2相上呈高信号。弥散加权成像(DWI)在症状出现数分钟内就可显示缺血灶，灌注加权成像(PWI)可显示脑组织的缺血范围和血流动力学状况。病灶在DWI和PWI影像上的不匹配可以提示缺血半暗带的范围。

　　5.颈动脉超声

　　颈动脉超声对发现颅外颈动脉血管病变很有帮助。经颅多普勒(TCD)对评估颅内外血管有一定的意义，帮助判断血管是否存在狭窄、闭塞。

　　6.CTA和MRA

　　CTA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，而DSA是脑血管病变检查的“金标准”，但缺点为有创和有一定风险。

　　7.体格检查

　　（1）视诊

　　意识状态、皮肤、口唇、甲床颜色、判断有无休克。

　　（2）神经科查体

　　患者记忆力的检查、视空间能力的检查以及语言能力和反应能力的检查。对患者进行12对颅神经的检查，主要观察患者鼻唇沟是否对称、伸舌是否居中、咽部是否有吞咽障碍、悬雍垂是否居中、听力是否正常。对患者进行肢体的检查，肢体的检查包括肢体的感觉、运动以及共济运动，病理征的检查。另外，还要对患者进行深感觉的检查。通过以上检查，大致可以了解脑梗死患者神经系统的定位体征。

大动脉粥样硬化性脑梗死治疗

一般治疗

　　包括呼吸支持与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制等对症支持处理。急性期卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。

药物治疗

　　1.重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA）

　　这种药物可以改善脑梗死的预后，尤其是在脑梗死发生的早期，尽量在3个小时内用药来溶解血栓。对于某些患者在首次症状出现后4.5小时内用药也有效果。

　　2.阿司匹林或氯吡格雷

　　抗血小板聚集药物在大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的二级预防中占有主要的地位。目前有循证医学证据的抗血小板聚集药物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂和西洛他唑等。在中国，临床较为常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林和氯吡格雷。

　　3.他汀类药物

　　降脂稳定动脉粥样硬化斑块。

　　4.脑保护治疗

　　包括自由基清除剂、电压门控性钙通道阻断剂、阿片受体阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、他汀类药物和镁离子等，可以提高大脑对缺血缺氧的耐受性，通过降低脑代谢和干预缺血引发细胞毒性等机制减轻脑损伤。大多数脑保护剂在动物实验中有效，但目前还没有一种脑保护剂被多中心、随机双盲的临床试验证实有效。

其他

　　中药制剂如丹参、川芎嗪等可改善脑梗死症状，但是目前仍然缺乏大规模的临床试验数据。丁苯酞和人尿激肽原酶是近年来国内开发的两个新药，对脑缺血和微循环均有一定的改善作用。

手术治疗

　　急性大动脉粥样硬化性脑梗死手术治疗主要包括机械取栓、动脉溶栓、桥接、血管成形和支架术等。血管内机械取栓可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后，是近年急性缺血性脑卒中治疗较重要的进展。标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者，可在发病24h内给予补救机械取栓，推荐有条件的医疗机构执行。

大动脉粥样硬化性脑梗死并发症

　　1.心肌梗死

　　心肌梗死是该病常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗死病人在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗死病人，要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。

　　2.肺部感染

　　肺部感染是该病较常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗死的较主要的致死因素。脑梗死病人的肺部感染一般与以下因素有关：

　　（1）病人长期卧床，产生的坠积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顾不当，可引起病人饮水或饮食呛咳而引发吸入性肺炎。

　　（2）病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。

　　3.尿路感染

　　见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，安全可靠。

　　4.肾功能不全

　　肾功能不全也是造成病人死亡的重要并发症。脑梗死是一种应激状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。

　　5.褥疮

　　病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的较好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。

　　6.关节挛缩

　　脑梗死病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。

　　7.应激性溃疡

　　出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。

　　8.继发性癫痫

　　无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下瘢痕，如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。

大动脉粥样硬化性脑梗死预防

　　早期筛查

　　（1）中老年人应高度警惕本病，每年进行体检，40岁以上应高度重视，因动脉粥样硬化早期诊断困难，如发现血脂异常，X线、超声发现血管狭窄性或扩张性病变应及时就诊，进行详细检查。如出现一过性黑朦，肢体活动障碍应及时就医，进行检查和治疗防止疾病进一步发展。

　　预防措施

　　（1）控制危险因素，包括高血压要严格控制血压，保证血压不出现大幅度波动，糖尿病要服药规律，严格控制血糖，血脂异常通过服用他汀类药物控制血脂，肥胖症应积极进行有氧运动控制体重等。

　　（2）合理膳食，控制总热量，以维持正常体重为宜，BMI在20~24为正常，腰围女性控制在80cm以内，男性控制在85cm以内。不宜进食高胆固醇、高动物脂肪的饮食，多摄入蔬菜，水果、谷物等富含维生素、粗纤维食物。

　　（3）参加一定体力劳动或体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处，根据身体情况调整运动量，以不引起不适感为原则，运动要循序渐进，不勉强作剧烈运动。

　　（4）生活规律，保持乐观，避免过度劳累和情绪紧张，注意劳逸结合，保证充分睡眠。

　　（5）戒烟限酒。