小动脉闭塞性脑梗死

小动脉闭塞性脑梗死概况

　　小动脉闭塞性脑梗死是由于长期高血压等因素的作用下，导致小穿支动脉闭塞，从而引起深部的脑组织细胞缺血、坏死，多表现为腔隙性脑梗死，常见的梗死部位包括脑干、丘脑、内囊、半卵圆中心等，在CT或者核磁共振上可见单发或者多个直径小于1.5cm的病灶。常见的临床症状包括纯运动障碍、纯感觉障碍、共济失调性轻偏瘫、构音不良-手笨拙综合征等。治疗上主要是控制脑血管病的危险因素，比如高血压、糖尿病等，还可给予抗血小板和稳定斑块的治疗。总体来说小动脉闭塞性脑梗死预后良好，死亡率和致残率较低。

小动脉闭塞性脑梗死病因

　　1.高血压

　　高血压在腔隙性脑梗死患者的发病率为45%～90%。长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，使得管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液成分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。腔隙性脑梗死较常见的原因是高血压动脉硬化，尤其是慢性高血压超过21.3/12.7kPa（160/95mmHg）时。且舒张压升高对本病的影响作用更明显。

　　2.动脉硬化

　　腔隙性脑梗死与动脉硬化紧密关联。有观测证实基底节、内囊区腔隙病灶的供血动脉有严重的脑动脉硬化改变，即节段性的动脉结构破坏、纤维素样坏死或血管坏死。也有人发现髓质动脉中明显的改变是管壁的透明样变，及血管管腔的狭窄，各脑区腔隙性梗死的频度与动脉硬化的程度成正比。

　　3.糖尿病

　　糖尿病可导致远端肢体、肾脏、视网膜、周围神经和脑神经的小动脉梗死性病变，糖尿病时血的凝固性和黏度增高、血小板黏附性增强，但糖尿病对脑的小血管病变的作用尚未明确定位。流行病学调查结果表明，糖尿病是卒中的危险因素之一，但尚缺乏糖尿病和腔隙性脑梗死有联系的证据。研究也仅确认糖尿病与多发性的腔隙性脑梗死有关，而与单发的无关。

　　4.栓子

　　（1）心源性栓子 风湿性心脏病或非风湿性心脏病的附壁栓子脱落。

　　（2）动脉源性栓子 包括有或无溃疡的动脉粥样硬化、纤维肌肉性血管病、夹层动脉瘤的血栓脱落。尤其是升主动脉、颈动脉中粥样硬化斑脱落形成的栓子，是引起腔隙性脑梗死的重要原因之一，已引起越来越多的关注。

　　5.其他因素

　　高脂血症、高黏血症、吸烟、饮酒和脑局部血流改变等因素对腔隙性脑梗死的发生也有一定影响。

小动脉闭塞性脑梗死症状

一、典型症状

　　1.纯运动性轻偏瘫

　　累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍，病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。

　　2.构音障碍-手笨拙综合征

　　表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍，病变常位于脑桥基底部或内囊。

二、其他症状

　　1.纯感觉性卒中

　　表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。

　　2.共济失调性轻偏瘫

　　表现为轻偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢，病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。

　　3.感觉运动障碍

　　首先出现身体感觉障碍，之后出现轻微偏瘫症状。

　　4.构音障碍-手笨拙综合征

　　患者可能出现吞咽困难，精细动作笨拙、缓慢，语言障碍等情况。

小动脉闭塞性脑梗死检查

　　1.问诊与查体

　　医生会对患者发病时间、职业以及基本情况作出相应询问，患者及家属应如实描述，患者对于自觉症状也应描述给医生，以便医生对病情作出评估。

　　2.头颅CT

　　它对于发病早期与脑出血的鉴别很重要，在早期多正常，24～48小时内可出现小低密度病灶。

　　3.头颅核磁

　　与头颅CT相比，头颅核磁可以发现更小灶的梗死。

　　4.经颅多普勒及颈动脉超声

　　监测颅内及颈部大血管是否已经受到累及。

　　5.脑血管造影

　　可以直观显示脑部血管情况。

　　6.超声心动图

　　如患者为心源性血栓，该检查可明确，提供脑梗死诊断依据。

　　7.血液检查

　　对血糖、血清电解质、凝血时间、是否有感染进行明确，辅助诊断该疾病。

小动脉闭塞性脑梗死治疗

　　1.阿司匹林

　　为抗血小板聚集药，不符合溶栓适应症且无禁忌症的腔隙性脑梗死患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林。

　　对于发病24小时内且无禁忌症的非心源性轻型脑梗死患者(NIHSS评分≤3分)，可尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，双抗治疗持续时间不超过3周。

　　对于存在颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄(70%～99%)的非心源性脑梗死患者，如果无出血风险高等禁忌，医生会考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，双抗治疗持续时间不超过3个月。

　　溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。

　　2.肝素

　　为抗凝药，不推荐一般腔隙性脑梗死患者立即应用抗凝药物。对于少数特殊情况，如存在心脏内附壁血栓或动脉夹层等，可在谨慎评估风险和获益后慎重选择抗凝治疗。对于发生DVT及PE风险高且无禁忌者，医生会给予皮下注射低分子肝素治疗。溶栓后24小时内禁止应用抗凝药物。使用抗凝治疗时应该密切监测凝血功能。

　　3.依达拉奉

　　一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善腔隙性脑梗死的功能结局并安全。

　　4.丁基苯酞

　　丁基苯酞治疗神经功能缺损和提高生活能力评分均及安全性好。

　　5.手术治疗

　　一般情况下腔隙性脑梗死不进行手术治疗，但当涉及脑干重要中枢或引发急性大出血时，考虑进行介入治疗，重建脑部血流通路。对于颈动脉狭窄较重的患者也可考虑动脉内膜切除术。

小动脉闭塞性脑梗死并发症

　　1.肺部感染

　　腔隙性脑梗死患者发生偏瘫时，行动不便，卧床时间长时容易发生肺部感染。

　　2.吞咽困难

　　病变部位累及咽喉部肌肉中枢时，可导致吞咽困难。

　　3.痴呆

　　患者可出现记忆力、理解力减退。

　　4.肢体麻痹和肌肉运动障碍

　　较为常见，患者可能出现偏瘫、行走及讲话困难、进食障碍等。

　　5.情绪障碍

　　患者常常难以控制自己的情绪，容易发生暴躁、抑郁等情况。

　　6.头痛

　　一般该疾病患者很少出现。

　　7.自理能力下降

　　生活中很多事情患者可能不能独立完成，社会行为发生改变。

　　8.压疮

　　由于患者需要长期卧床，护理不当可能会出现压疮。

　　9.下肢静脉血栓

　　长期卧床制动，容易造成下肢静脉血栓，一旦脱落十分危险。

小动脉闭塞性脑梗死预防

　　（1）控制血压为预防卒中较为重要的措施，患者平时应加强锻炼，减少钠盐和酒精摄入。

　　（2）合理饮食。多吃蔬果，减少脂质摄入。平时饮食应少盐少油，尽量少吃高胆固醇的食物。

　　（3）戒烟。研究表明吸烟可增加卒中发生率。

　　（4）控制血糖。

　　（5）保持健康体重。

　　（6）合理运动，保持心情舒畅。

　　（7）按时作息，保证充足睡眠。