出血性脑梗死

出血性脑梗死概况

　　出血性脑梗死(hemorrhagicinfarctionHI)是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑CT扫描或脑MRI检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。

出血性脑梗死病因

　　1.心源性脑栓塞

　　多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破，当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。

　　2.大面积动脉粥样硬化性脑梗死

　　病理研究发现，栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24%～71%，非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2%～21%。因此栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生。

　　3.抗凝和溶栓

　　脑梗死抗凝治疗，即被动地使机体增加肝素或类肝素物质，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓。抗凝和血管扩张药虽然可使出血性脑梗死发生率增加，但不能肯定对有临床意义的出血性脑梗死概率是否增加。

　　4.其他

　　颞叶沟回疝形成过程中压迫大脑后动脉，可引起颞叶下部出血性脑梗死。静脉窦血栓引起散在的血管渗血以及凝血因子缺乏等原因也容易导致出血性脑梗死。

出血性脑梗死症状

　　1.早发型

　　即脑梗死后3天内发生的出血性脑梗死。临床上常有神经系统症状突然加重持续不缓解，甚至出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等危险症状。

　　2.晚发型

　　在脑梗死8天后发生的出血性脑梗死。晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关，此种类型的临床神经系统症状加重不明显，患者一般没有任何感觉，甚至病情逐渐有好转。此型多预后好，在临床上易被临床医师忽视。

出血性脑梗死检查

　　CT：在低密度梗塞的背景上有散在、不均匀的高密度出血区，其密度不如血肿高，亦不如血肿均匀一致。出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。如果幕上缺血性梗塞病人发病1小时内CT出现较大面积低密度改变者均发生出血性梗塞。因此，早期CT大面积低密度改变强烈预示出血性转化。

　　不规则型:CT见少量血液分布在梗塞的病灶中呈小片状，不规则型出血量小，无高颅压征，预后较好。

　　根据CT表现可分为3型：

　　（1）中心型：在低密度梗死灶中心可见片状高密度出血灶；

　　（2）边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘，

　　（3）混合型：中心和边缘均有斑片状出血。

出血性脑梗死治疗

一、一般治疗

　　1.轻型出血性脑梗死

　　无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。

　　2.重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死

　　应使患者保持安静，积极给予脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。

二、病因治疗

　　如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上，特别是在心律骤变时栓子脱落而引起脑梗死，治疗时应积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。

三、药物治疗

　　对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者应停用一切能诱发出血的药物如抗凝剂、溶栓药、扩容剂、扩血管药、抗血小板聚集剂等。

　　急性期血压的调控血压调控对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为对于原有高血压病的患者，若血压24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预，超过这一范围则需采用降压药物治疗并在严密监测血压下实施。

　　有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。有应急性溃疡的患者可给予西咪替丁、奥美拉唑等药物治疗。

　　如果溶栓后发生出血情况应合理应用药物进行治疗，常用的抗凝药物有利伐沙班等药物。

四、手术治疗

　　1.血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术

　　适用于脑血肿较大者，已破入脑室系统、病情危重者，或有脑疝先兆的患者。

五、物理治疗

　　亚低温治疗：对于有意识障碍的严重患者，尤其是在急性期，给予低温治疗保护脑细胞是有益的，能促进神经功能恢复。临床可以早期给予低温，尽量在发病6h内给予。关于降温措施较好用设置先进的低温室，也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法使体温控制在一个合理的范围。

出血性脑梗死并发症

　　1.肺部感染肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染。出血性脑梗死造影

　　2.上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一即应激性溃疡发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

　　3.褥疮主要是躯体长期不变动体位而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者由于高龄患者较多，肢体瘫痪长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫使局部组织缺血及缺氧。

　　4.脑血管病后抑郁症和焦虑反应脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍临床应予以高度重视。

　　(1)抑郁反应的特征性症状：

　　①心情不好，心境悲观自我感觉很坏；

　　②睡眠障碍失眠多梦或早醒；

　　③食欲减退不思饮食；

　　④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力；

　　⑤生活不能自理自责自罪消极想死；

　　⑥体重迅速下降；

　　⑦性欲低下甚至没有性欲。

　　(2)焦虑反应的特征性症状：

　　①持续性紧张不安和忧虑的心境；

　　②同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降对声音敏感和容易激惹③同时有躯体症状包括交感神经兴奋症状如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿胃肠活动增加而致腹泻。

出血性脑梗死预防

　　（1）对于高血压患者应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而降血压过低或过快，容易导致脑供血不全甚至出现脑梗死或分水岭梗死所以应防止引起血压急骤降低脑血流缓慢血黏度增加以及血凝固性增高的各种因素。

　　（2）对于脑梗死急性期，溶栓抗凝等治疗应在有一定实验室控制的基础上应用。尽量减少出血性脑梗死的发生。

　　（3）讲究精神心理卫生许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。

　　（4）注意改变不良生活习惯适度的体育活动有益健康避免不良嗜好如吸烟酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品咸鱼冷食品，均不符合食品卫生的要求要禁食，以防止血脂过高促进动脉粥样硬化。

　　（5）中老年人，特别是体弱多病者在季节变换时多半不适应而患病尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，发病率及死亡率均比平时高应特别小心。

　　（6）重视脑血管病的先兆如有不适如一侧肢体突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流涎或手足麻木，突然出现说话困难或听不懂别人的话，突然眩晕伴有肢体症状。短暂的意识不清或嗜睡等异常时，如果患者条件允许应及时进行脑CT扫描或脑MRI检查同时在脑血管治疗期间，也应密切观察患者的病情必要时可及时复查脑CT扫描。