外伤性假性动脉瘤

外伤性假性动脉瘤概况

　　外伤性假性动脉瘤指动脉因损伤而破裂出血，在周围 形成血肿，以后血肿外周机化，中心部分的 血液与动脉管腔相通，形成的瘤样膨隆，这 种动脉瘤由于其瘤壁不含动脉壁的组织成 分，故称为假性动脉瘤。常见于四肢，可由 挫伤、刀创、枪弹创或锋利的骨碎片所致。 常见部位依次为股动脉、腋动脉、胭动脉、 臂动脉、锁骨下动脉及颈动脉。

外伤性假性动脉瘤病因

　　引起假性动脉瘤的常见病因包括感染、创伤、自身免疫性疾病、医源性因素等。西方国家报道的AP多为创伤和医源性，中国报道的创伤及医源性假性动脉瘤的比例也在逐年增加。

外伤性假性动脉瘤症状

　　局部有肿块，并有膨胀性搏动，可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音。压迫动脉近心侧可使肿块缩小，紧张度降低，搏动停止，震颤与杂音消失。巨大动脉瘤可有邻近神经受压损害和远侧组织缺血症状。如瘤内有附壁血栓形成，有可能发生血栓迁移引起远侧动脉栓塞而产生相应症状，也可因外伤或内在压力增加而破裂出血。诊断一般不难，除根据病史、体格检查外，选择性动脉血管造影必不可少。通过造影可了解假性动脉瘤的部位、大小、数目、载瘤动脉及瘤内有无附壁血栓，且往往血管造影显示的瘤腔影像小于瘤体实际大小是其特征，为诊断、鉴别诊断提供依据，为选择治疗方法提供参考。此外，CT和MRI检查对诊断也有较大参考价值，尤其MRI在检查巨大动脉瘤时可确定瘤内有无附壁血栓。巨大动脉瘤往往显示各种成分的混杂信号，如血流与涡流因流空效应呈无信号，钙化呈无信号，血栓为高信号，含铁血黄素为低信号，动脉瘤为同心圆状分层混杂信号，血栓均在动脉瘤壁的内面，可呈同心圆状，动脉瘤腔因此缩小，仅占瘤体的一部分。

外伤性假性动脉瘤检查

　　1.彩色超声多普勒检查

　　在各种影像学检查中，超声是较常用、无创且价格较便宜的检查手段，常常用来作为动脉瘤的筛查和小动脉瘤的随访。通过CDU可以明确诊断APP，并对动脉瘤破口的位置、大小及瘤体的形态进行观察和测量。研究表明，不同操作者的测量数据可能存在5 mm的误差，在评估瘤颈直径时会低估2~ 4 mm，在行腔内治疗前需要更精确的影像学检查。

　　2.计算机断层扫描血管造影

　　该检查是手术前的重要检查，除了可以观察横断面影像外，还可以实现血管的三维重建，更直观多角度的显示主动脉形态。通过CTA可以观察动脉瘤附近重要血管分支的位置和走行，评估毗邻器官与动脉瘤的关系。腔内治疗前锚定区血管相关数据的测量也是通过CTA实现的。目前CTA可以认为是腹主动脉瘤术前较重要的检查和评估方法。

　　3.核磁共振血管造影

　　MRA可以显示主动脉和动脉瘤形态，但在空间分辨率方面还不能达到CTA水平，一般不作为首选的检查方法。

　　4.数字减影血管造影

　　随着CTA和磁共振血管造影技术的进步，DSA已经不再作为一种单纯的诊断性检查，一般只在手术中使用。其优势是可观察动脉瘤的动态血流变化，如果病情复杂，必要时可在术前行DSA检查，为制定治疗计划提供帮助。

　　5.免疫功能检查和细菌学检查

　　对于非外伤性和医源性假性动脉瘤，需要进行常规性的免疫学检查和细菌学检查。目前，免疫性动脉瘤的病因和发病机制仍不清楚，这一类动脉瘤还没有特异性的化验指标和检查方法。以白塞氏病为例，诊断的确立仍然是结合患者的病史、体格检查、家族史等临床资料进行诊断。多发性大动脉炎也没有特异性诊断指标，更多的是根据患者的年龄、性别、临床症状和特征性的血管影像进行诊断。但是C反应蛋白、血沉等指标的检查有利于判断疾病的活动性，调整免疫抑制药物的剂量，为临床治疗时机的选择提供帮助。

外伤性假性动脉瘤治疗

　　1.外科开放性手术治疗

　　对于非感染性的AAP，开放手术是重要的方法，即使在腔内技术快速发展的今天，其地位仍是不可取代的。开放手术可以牢固的修复病变段血管，其远期疗效可靠，再次干预率低。因此，对于手术耐受能力良好，瘤颈易于控制的动脉瘤，应首先考虑开放手术。手术中首先要控制出血近远端动脉，置换病变段血管，清除血肿和假性动脉瘤瘤壁，如果破裂口较小，可以考虑修补。但是多数情况下，假性动脉瘤瘤体巨大，尤其是靠近肾动脉部位的动脉瘤，给近端瘤颈的显露造成很大困难，有时需要肾上腹主动脉甚至胸段主动脉的显露和控制，才能完成血管阻断，增加了手术风险。内脏动脉分支区域的假性动脉瘤可以考虑采用"杂交技术"的方法进行治疗。所谓"杂交技术"也称为"复合手术"技术，是指通过开放手术将动脉瘤区域的内脏动脉进行转位或转流，然后通过覆膜支架隔绝动脉瘤。"杂交技术"降低了完全开放式胸腹主动脉瘤的手术风险，使得一些手术耐受能力差、高龄的患者得到了救治机会。另外，对于免疫性动脉瘤的病例，手术治疗时应注意观察吻合部位自体血管的情况。部分患者血管壁强度极差，给吻合造成困难，需注意准备缝合加固材料，甚至需要提高吻合口位置避开血管壁极度不良区域，手术后近端吻合口再发破裂假性动脉瘤形成也是一个常见的问题。

　　2.血管腔内治疗

　　非感染性假性动脉瘤目前多采取腔内治疗，尤其是创伤性和医源性假性动脉瘤，锚定区血管壁强度好，腔内治疗的围手术期死亡率、并发症发生率明显低于外科开放手术。腔内治疗可以避免开腹手术的巨大创伤，无疑对患者有利，腔内治疗能够快速有效的控制活动性出血，对提高抢救成功率有很大帮助，对于破裂的感染性动脉瘤进行外科治疗前，也可以先选择腔内支架植入控制出血，作为二期开腹清创手术的桥接手术。

　　APP腔内修复术中可以采取的方法很多，较常用方法是使用覆膜支架移植物腔内修复，能够快速有效覆盖破裂的主动脉，封堵破裂口，恢复主动脉的完整性。破裂口位置位于腹主动脉中段的病例，腹主动脉远近端都存在良好锚定区，可以使用直筒型覆膜支架修复；腹主动脉下段的破口，一般需要使用分叉型支架移植物，将远端锚定区置于髂动脉为宜；腹主动脉上段的破口比较难处理，尤其是免疫性血管病的病例，血管强度差，破裂口周围一定范围的血管壁更差，因此，需要远离破口进行锚定。上段破口往往需要覆盖肾动脉甚至肠系膜动脉才有满意的锚定距离。此时需要分支动脉血管重建，以往多采用杂交手术的方法重建内脏动脉，取得很好的效果，但是，需要辅助开腹手术，创伤还是比较大，手术死亡率高；目前，腔内重建内脏动脉的技术日臻成熟，有烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、三明治技术等方法可供选择。烟囱技术内瘘发生率比较高，在假性动脉瘤尤其是在有活动性出血的时候，要谨慎选择。开窗技术重建内脏动脉血供是较好的选择，可以有效延长近端锚定区，内瘘发生率比较低。定制开窗支架移植物由于等待时间较长，一般很难应用于假性动脉瘤，必要时可以采用台上开窗的方法，但该技术难度较大，需要有经验的单位才能开展。三明治或八爪鱼技术在假性动脉瘤的腔内手术中并不适用，因为假性动脉瘤主动脉腔一般没有扩张，没有真性动脉瘤那样宽大的空间通过多支支架血管移植物，因此，该技术方法应该谨慎选择。

外伤性假性动脉瘤并发症

　　1.大出血

　　假性动脉瘤形成与抗凝血药物有关系，因此会导致动脉瘤位置出现大出血。若不及时处理出血问题，可导致患者出现休克反应，对生命构成威胁。大出血是常见的并发症之一，需通过手术清除血肿即可解决。

　　2.栓塞

　　假性动脉瘤腔内血栓脱落，会诱发远段动脉栓塞，也引发组织缺血等问题。因此，需采取取栓塞手术即可。

　　3.感染

　　感染是假性动脉瘤较严重的并发症，是手术失败的常见因素。因此有必要严格按照手术规章操作，可降低手术过程中出现的感染率。在术后需使用抗生素类药物作为预防感染处理，定期关注患者的情况，利于应对术后感染等并发症。若手术过程中出现感染问题，及时采取抗生素药物、局部引流以及做血管旁路移植术等措施。

外伤性假性动脉瘤预防

　　（1）在平时生活中应该吃一些豆制品，不要吃一些高脂、高糖、高盐的饮食。

　　（2）人要特别的平和，不要动不动发脾气，越发脾气的人，就会越容易得心血管疾病。

　　（3）要有良好的心态，平和的，很多人就是把什么东西看的很淡。

　　（4）多吃水果，少吃盐。比如富含维生素的蔬菜、水果，多吃一点鱼，鱼是可以有助于松弛动脉或者稀释血液，多吃一点这个是可以的。

　　（5）平时适当的运动，吸烟和喝酒对主动脉瘤有激发作用，红酒我们提倡一天喝一杯，多了会起反作用。