巨大脑动脉瘤能安全手术吗？-INC国际神经外科医生集团

　　就定义而言,如果脑动脉瘤直径达到或超过25mm就称为巨大动脉瘤。这些动脉瘤的根本特性及其解剖复杂性使其成为神经外科医生最难解决的病变之一,而其不容乐观的自然转归又使得必须予以治疗。如同其他类型的脑动脉瘤一样,巨大动脉瘤可以以蛛网膜下腔出血(SAH)为临床表现,然而,巨大动脉瘤更容易出现占位效应、压迫周围的神经结构而出现相应的症状和体征。虽然脑血管造影依然为诊断脑动脉瘤的金标准,但磁共振(MRI)和计算机断层显像(CT)脑血管成像等方法对于估计巨大颅内病变的实际大小及其与周固神经和颅底结构的关系也是十分重要的。本病的有效治疗需要多学科,如神经外科、神经血管介入科、神经放射和神经麻醉科医生的密切合作。20世纪70年代以来,由于颅底外科技术的进步和血管内治疗技术的出现,本病的治疗效果已有明显提高。我们相信随着本病的治疗风险逐步降低,其预后也会不断改善。

　　巨大动脉瘤怎么治？

　　手术治疗巨大动脉瘤的疗效改善与多种因素有关,其中包括显微神经外科技术的发展和颅底手术人路的改进。动脉瘤直接手术方法的选择,如载瘤动脉结扎术、动脉瘤包裹术、动脉瘤成型术和动脉瘤切除术以及颅内外血管搭桥术等,为手术治疗这一棘手的疾病提供了更多的选择。自20世纪90年代以来,血管内治疗技术已经被证实为手术治疗本病的重要辅助手段。考虑到巨大动脉瘤手术治疗结果的改善和自然病史的不良预后,对本病还是应采取积极的手术治疗。

　　考虑到巨大颅内动脉瘤不良的自然转归,保守治疗或观察只有在下列情况时才予以考虑,如临床状况恶化,病人拒绝手术治疗等。一旦确定手术治疗,有以下几种神经外科治疗方法可供选择,其中包括直接手术、间接手术以及血管内治疗。一旦巨大动脉瘤已经确诊,必须作好围手术期各项准备工作。如果病人表现为SAH,动脉瘤破裂引起的并发症必须遵循公认的原则和方案加以处理,应当特别注意积极控制高血压、迅速使用钙通道阻滞剂(如尼莫地平),如果有指征还可行脑室钻孔引流术。最好在48小时内对所有的动脉瘤破裂的病人进行确切的治疗。

　　其他方面还包括术中电生理监测、术中脑血管造影以及专业麻醉技术。因为有可能会发生过度失血,故对所有病人均应进行血型检测和交叉配血,同时应行中心静脉置管。如果拟采用低温循环控制,则应放置 Swan-ganz导管以便进行心脏监测。术中应使用脑保护性麻醉剂,如异氟烷。如果术中暂时阻断血管,可使用巴比妥类药物或丙泊酚等脑保护剂,其疗效可用术中脑电图监测加评估。术中脑血管造影不但有助于确定动脉瘤夹闭后是否仍有残腔血流充盈,而且有助于了解搭桥术后血管是否通畅,还能及时发现因动脉瘤夹闭或血管重建引起的血管狭窄或扭曲。微血管多普勒超声有助于确定因血流动力学造成的严重狭窄。

　　理想的颅底入路应能够充分显露巨大动脉瘤的起源、载瘤动脉血流及相关的穿动脉、临近的血管和周围的神经结构。动脉瘤的部位决定了最适当的手术入路。减少脑组织牵拉的基本原则是尽量扩大骨性显露。然而,目前趋势是血管内治疗与手术技术相结合以取得更好的效果。

　　INC巴特朗菲教授巨大动脉瘤手术案例一则

　　65岁张女士，有左侧面部神经瘫痪和头晕1月，随后出现吞咽障碍和声带麻痹，随后就诊医院，影像检查显示3厘米占位，考虑主要是血栓形成的VA椎动脉瘤，包括PICA。INC巴特朗菲教授为其进行手术，术后动脉瘤血栓形成的部分几乎完全切除，无因手术造成的神经功能缺损。