得了胶质瘤能活多久？胶质瘤预后怎么样？这是很多胶质瘤患者会问的问题。我们今天就来解读胶质瘤预后会怎样，不同级别的胶质瘤患者经过治疗是否都能获得较好的生存质量。
胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤和混合性神经胶质瘤。世界卫生组织（WHO）将脑胶质瘤分为1级（恶性程度最低、预后最好）到4级（恶性程度最高、预后最差）。其中，传统细胞病理学所谓的间变胶质瘤与WHO的3级相对应；胶质母细胞瘤与WHO的4级相对应。根据此分级系统，脑胶质瘤按肿瘤细胞在病理学上的恶性程度，可以进一步分类：
（1）低级别胶质瘤（WHO1～2级）为分化良好的胶质瘤；虽然这类肿瘤在生物上并不属于良性肿瘤，但是患者的预后相对较好。
（2）高级别胶质瘤（WHO3～4级）为低分化胶质瘤；这类肿瘤为恶性肿瘤，患者预后较差。
虽然肿瘤的分级可能取决于有丝分裂、坏死和病理学观察到的血管增生，但近年来胶质瘤向各种亚型的特征是组织学和分子特征的结合。2016年世界卫生组织的最新分类对神经胶质瘤进行了更新，包括一些关于分子整合的重要研究，这在许多情况下提高了清晰度和客观性（图1）。例如，组织学上似乎具有少突胶质细胞特征的胶质瘤只有在1号和19号染色体上有适当的染色体缺失（编码缺失1p19q）才能被正式命名为少突胶质细胞瘤。
胶质瘤（和变性脑肿瘤）患者的死亡原因实际上是高度可变的，是许多神经系统疾病的常见原因。在一项大型群体研究中，20%的患者有可识别的系统性死亡原因（肺炎、败血症、肺栓塞等），而7%的患者甚至在尸检时也没有可识别的死亡原因。值得注意的是，在做出正常诊断之前，可能会发生围手术期并发症，如出血、全身性栓塞、感染和失控的脑水肿。人们越来越认识到，所有癫痫患者都有因癫痫发作而突然死亡的风险，脑肿瘤患者可能也不例外。有研究发现，更频繁的全身性癫痫发作和长时间睡眠可能是可改变的风险因素。
许多潜在的致命并发症在本质上是随机的，并且可能在从初始诊断到最终阶段的任何时间发生，增加了个体患者水平上预测的不可预测性。在其他系统性恶性肿瘤中出现的进展迹象，如干细胞变性疾病或肿瘤标记物升高，在胶质瘤中不存在。在急剧下降之前，功能状态可能会在相当长的一段时间内保持非常稳定，并且并不总是疾病进展的可靠迹象；没有渐进的、预测性的、逐步的下降。认知和神经缺陷也可能更微妙，更难识别为进展的迹象。因此，神经胶质瘤的预后可能比其他恶性肿瘤（已经很复杂）更具挑战性。
高风险患者（>40或次全切除）在无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）方面受益于放疗和化疗。所使用的化疗类型可能因中心而异[替莫唑胺与三种药物方案-丙卡巴嗪、洛莫司汀和长春新碱（PCV）]。在其他中心，考虑到辐射的长期影响（尤其是在可能多次复发的年轻患者中），辐射可以延迟，患者可能只开始化疗。因此，GGS的管理是一个复杂、有争议的领域，有许多方面增加了对这一患者群体的预测困难。
生存和预测
LGG患者的生存期从3年到15年不等，但这可能是可变的，取决于几十年来探索的各种因素（表1）。在大多数随机研究中，5年总生存率为58%-72%。如上文所述，年龄大于等于40岁预示着疾病进展的风险更高，患者处于一个应自动考虑切除或治疗的范畴。在大型分析中，其他同样证明进展“风险较高”且预后较差的因素包括星形细胞肿瘤型（而非少突胶质细胞型）、肿瘤大小>6厘米、穿过中线的肿瘤以及手术前的神经缺陷。预测因子数量增加与中位总生存期（OS）缩短相关。较小的研究已经证明了其他一些肿瘤特异性因素的重要性，这些因素应与更正式的预后评分一起考虑，对比增强和快速变化超时与较差的结果相关。多发病或神经系统缺陷导致的功能状态较差也预示着预后较差，认知功能障碍也是如此。值得注意的是，在诊断时癫痫发作实际上可以预测更好的预后和更长的生存期——这在许多研究中已经看到。最近的数据还研究了种族和民族对生存的影响，发现发病率和生存率因种族而异。与西班牙裔白人、黑人、亚洲人和太平洋岛民相比，非西班牙裔白人的胶质瘤发病率较高，其生存率较低。这适用于所有胶质瘤类型，无论是低级别还是高级别。
分子特征与LGG的预后和生存率有关，并且越来越被理解为优于其他预后特征。最重要的是，异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变与LGG的阳性预后显著相关，也表明LGG的阳性率较高对替莫唑胺的反应。结果在诊断少突胶质瘤时，预测总体阳性（PFS）和OS。其他因素，如肿瘤分级、患者年龄、大小等（23）。同时具有IDH突变的LGG的组合1p19q缺失可产生62个月的medianPFS，而IDH突变组为48个月，IDH野生型组为20个月。最近，研究表明，包括CDNK2A、CDK4和14号染色体改变在内的其他分子特征在预测预后方面也比主观肿瘤分级更可靠。α-地中海贫血/精神发育迟滞综合征X连锁（ATRX）基因和端粒酶逆转录酶（TERT）启动子的其他突变也是关键的，随着人们对它们的更好理解，它们正在获得更多的关注。TERT参与端粒酶编码，ATRX在端粒维持中发挥作用。
两者的突变在胶质瘤中是相互排斥的。低级别胶质瘤，伴有1p19q缺失和IDH突变状态下，TERT突变可能是一个积极的预测因子。IDH突变星形细胞瘤中ATRX的缺失（其中没有1p19q编码缺失）是一个积极的预后因素，与PFS和os的改善有关。因此，从这一证据可以综合得出，在PFS和Os方面绝对最差的预后可能归因于年龄较大（>40岁），症状严重的患者，表现为穿过中线的大型（>5厘米）IDH野生型星形细胞瘤，不容易切除。
我们认识到，这名特定患者可能有贫血症，尤其是如果他们在手术前已经表现不佳，伴有偏瘫或癫痫发作，或者在首次切除术后不久就有进展。我们还知道，风险较高的患者应在病情进展时尽早接受治疗，治疗有助于改善其PFS和OS，但他们得到的治疗是可变的。然而，更具挑战性和更难诊断的病例是不属于“worstprognosis”类别的患者，并且预后“良好”或“混合”。例如，患有少突胶质瘤的年轻患者肿瘤很大且症状严重，或者老年患者的星形细胞瘤较小，这是一个引起显著症状的雄辩区域。这些患者在临床上更具代表性，他们不遵循研究中确定的路径，他们的经历更难预测。此外，上述数据通常仅适用于前期病例，不容易转换为复发或前期切除或初始放化疗后出现进展的病例。
得了胶质瘤能活多久
世界卫生组织将III级和IV级胶质瘤划分为“高级别胶质瘤”（HGG）。这些快速进展的肿瘤具有高度浸润性和致残性，其预后可能比低级别胶质瘤更有限，这取决于下文讨论的许多分子特征。尽管几十年来进行了大量的研究试验，但我们改变这些患者生存结果的能力仍然相当有限。最大安全切除术已被推荐为所有胶质瘤的护理标准，其中包括胶质母细胞瘤。与单纯的次全切除或活检相比，全切可以降低并发症，如果肿瘤位于有利位置，并且手术的发病率必须与从手术中获得的益处保持平衡，这可能是不可能的，因为患者在手术后仍必须具备功能才能接受治疗。
放射和化疗是手术治疗的下一步。从手术伤口的角度来看，只要安全，就应该开始放射治疗，最好在2-4周内。对于年龄小于65岁且Karnofskyperformancestatus（KPS）大于或等于60的患者，切除或活检后外照射治疗的最佳剂量分割为60Gy，交付时间为6周。该时间表证明了最大效益。在老年人（>65岁）和KPS50或以上的患者中，低分割放射治疗在3周内15次剂量为40Gy时，表现出相似的生存率，且副作用较小（30）。KPS低于50的患者可以尝试接受低分割放疗、一周放疗、单独化疗或最佳支持治疗。在临床试验之外，对III级和IV级星形细胞瘤的化疗通常可以从替莫唑胺开始，替莫唑胺是一种口服甲基化剂，目前与放疗同时使用。然后是六个月一次的佐剂替莫唑胺周期。这表明中位生存期提高了2.5个月。值得注意的是，化疗的益处在肿瘤中MGMT启动子基因甲基化的患者中最为显著。间变性少突胶质瘤较少见，但确实会发生，由于之前讨论的1P19ｑ模型，总体预后较好。鉴于更高水平的证据，PCV被用于多个中心，作为这些病例的化疗组合选择，尽管尚未获得比较替莫唑胺疗效的随机对照试验数据。
被称为Optune的NovoTTF-100A系统被FDA批准用于复发和新诊断的胶质母细胞瘤患者。这种便携式非侵入性设备产生低强度、间歇性频率交替电场，通过传感器阵列传输到患者头皮。这些“肿瘤治疗场”具有抗有丝分裂作用，在肿瘤细胞分裂期间干扰有丝分裂纺锤体细胞形成和染色体分离。用户平均每天必须佩戴该设备18小时才能获得最佳结果，治疗开始于佐剂莫唑胺。中位生存期从单纯化疗的15.6个月提高到20.5个月。
复发性疾病最终发生在虚拟恶性胶质瘤中，治疗选择有限。根据中心的不同，有很多选择，包括抗血管生成治疗、再次手术、再次放疗、临床试验等。
胶质瘤预后怎么样
在这一点上，我们确实知道，倾向于长寿的高级别胶质瘤患者更年轻（40多岁），在诊断时具有较高的功能状态（至少kps70），并且能够进行最大程度的切除。与LGG一样，穿过中线的大型肿瘤的预后比不穿过中线的肿瘤差，丘脑深部或脑干/小脑肿瘤也是如此。KPS>80的老年患者（>65岁），接受过口胃大部切除术的患者比那些接受过活组织检查或无切除术的患者表现更好。对于老年患者，即使是短期辅助治疗也比不治疗要好，因此应根据患者的实际年龄考虑其表现状态。术后表现良好的患者可以接受低分割放射治疗和化疗，比确诊后立即接受临终关怀的患者多活6个月。
胶质母细胞瘤很重要的分子特征，并可能对预后产生积极或消极的影响。IDH突变状态在胶质母细胞瘤中具有很高的预后价值——IDH突变型胶质母细胞瘤患者的中位生存率（占总病例数的百分比较小）比IDH野生型胶质母细胞瘤的中位生存率高。mgmt甲基化是第二个重要因素。MGMT基因的甲基化导致对化疗药物替莫唑胺的敏感性增加，因此，MGMT启动子甲基化的患者在单纯标准护理下的平均生存期为22个月，而未甲基化的患者为15个月。IDH突变和MGMT甲基化的结合可以进一步提高生存率。当TERT突变与高级别IDH突变状态相关时，TERT突变与较短的生存期相关（与低级别胶质瘤的积极影响相反）。另一方面，MGMT甲基化肿瘤受益于TERT突变，在这些病例中，它似乎增加了对替莫唑胺的治疗反应。
总的来说，组织学上，低级别肿瘤也可以具有这些分子特征：表现为侵袭性、高级别肿瘤或胶质母细胞瘤，因此，越来越多的人认为，这些肿瘤应提前进行最佳治疗。
胶质母细胞瘤本身会影响微环境并导致T细胞功能障碍，甚至在任何治疗开始之前就影响免疫系统。除此之外，胶质母细胞瘤治疗本身的免疫抑制对预后有进一步影响。辐射、替莫唑胺和类固醇均具有免疫抑制作用，但在HGG的治疗过程中是标准的。
长期以来，“极端幸存者”一直困扰着该领域的研究人员和临床医生，他们通常被定义为患有胶质母细胞瘤的患者，他们的疾病寿命超过5年。该领域存在广泛的变异性，但最近的5年生存率估计接近10%。研究发现，寿命更长的患者更有可能成为极端幸存者，达到2.5年的患者更有可能存活到5年。其他研究正试图将重点放在这些幸存者身上，收集他们在各个机构的数字，以确定模式和预测因素。
直到最近2年才成功，一种作为多巴胺受体（D2/3）拮抗剂的口服药，在小型临床试验中被发现具有一定的临床益处，并已扩展到新发和复发疾病的大型试验。到目前为止，数据非常有希望，但仍处于试验阶段。
关于胶质瘤预后的总体建议
值得注意的是，脑肿瘤预测领域的研究通常注意到中位生存期，包括在这些试验中的患者通常落在中位数两侧的一个范围或一条曲线上。由于我们仍然不完全清楚的原因，经常会有表现极差或可能是“极端幸存者”的离群者。也就是说，两名处于同一肿瘤阶段的患者和治疗可能表现出很大的变异性。我们都知道这不是胶质瘤独有的，在其他癌症中也存在。我们确实掌握了事实信息，评估只能提供有限的指导。
神经胶质瘤患者和他们的亲人往往会有一个非常个体化的经验，这取决于他们自己的特定肿瘤及其对他们的大脑和行为的影响。我们治疗这些肿瘤的目标始终是在尽量不影响患者生活质量的前提下进行的。因而，随着时间的推移，定期重新评估临床情况，并评估临床或肿瘤进展是否限制了我们的选择，足以彻底改变我们的预期预后和病程，这一点变得非常重要。
总结和结论
患者和护理人员应意识到，在个体患者层面上，预后信息并不十分准确，甚至在发病的早期阶段，也会出现不可预测的危及生命的并发症。其中一些并发症，如癫痫发作、受伤、感染、误吸和血栓形成，至少可以部分预防或治疗。医生必须致力于不断地重新评估患者的状况，在适当的时候与患者和护理者分享。关于预后的沟通应该诚实，但要考虑到不确定性，并承认提供的治疗方案中也会存在的风险。
沪公网安备 31010902002902号
