脑胶质瘤的康复治疗指南

　　摘要：脑胶质瘤患者常见的康复问题、评估及康复模式

　　脑胶质瘤是常见的原发性脑瘤之一，手术是其优选的治疗，根据具体病情辅以放化疗，但不少患者因病情进展或治疗失败后大多存在不同程度的功能和社会心理方面的障碍，日常活动和社会参与度受到限制，生活质量降低。适当的康复治疗能使大多数患者获得明显的功能进步。

　　1.常见康复问题及评估

　　脑胶质瘤所导致的康复问题可分为残损、活动限制和参与受限３个层次。

　　①残损：主要包括肢体肌肉无力、感觉缺失、平衡障碍、吞咽障碍、构音障碍、失语症、认知障碍和心理障碍等。肌力可用徒手肌力测试评定，感觉缺失可用Fuglmeyer四肢感觉功能评测法评定，平衡障碍则可用Berg平衡量表评定，吞咽障碍可用洼田饮水试验、视频吞咽造影检查评定，构音障碍可用改良Frenchay法评定，失语症可用波士顿诊断性失语检查法（BDAE），认知障碍评定可用简易智力状态检查法（MMSE）、认知与精神测定量表评定，焦虑和抑郁可用汉密顿焦虑和抑郁量表评定。

　　②活动限制：指上述神经残损导致患者在移动和自我照料方面的困难。可采用Barthel量表、功能独自性量表（FIM）来评定。

　　③参与受限：指上述神经残损导致患者在就业、家庭生活及社会融合等方面的困难。可采用SF-36生存质量量表评定。

　　2.康复治疗

　　针对上述脑胶质瘤所导致的康复问题，采用个体化的综合治疗方案，包括物理治疗（PT）、作业治疗（ST）、言语和吞咽治疗（ST）、认知和行为治疗、心理治疗和康复工程（2级证据）。此外，还包括康复护理、营养支持和祖国传统医学等治疗方法。可采用药物治疗来管理疼痛和痉挛以及促进认知功能恢复等。早期康复。中枢神经系统胶质瘤术后或其他治疗后，患者生命体征稳定后即可开始。

　　①物理治疗：以运动疗法为主，包括正确体位的摆放、关节活动度练习、肌力训练、耐力训练、神经肌肉促进技术训练、平衡及协调性训练、步态训练和呼吸训练等（3级证据）。不磁、电等物理因子常规剂量治疗（2级证据）。

　　②作业治疗：应用与日常生活、工作有关的各种作业活动或工艺过程中的某个运动环节作为训练方式，较终以提高患者在生活自理、工作及休闲活动上的独自能力为目的的治疗方法。主要包括：维持日常生活所必需的基本作业治疗、创造价值的作业治疗、消遣性或文娱性作业治疗、教育性作业治疗及辅助支具使用训练等（3级证据）。

　　③言语及吞咽治疗：言语障碍包括失语症及构音障碍，需要根据患者言语康复评定的结果分别采用促进言语功能恢复的训练和非言语交流方式的使用训练，前者包括语音训练、听理解训练、口语表达训练等，后者包括手势语、画图、交流板、交流手册及电脑交流装置使用训练（3级证据）。吞咽障碍治疗主要包括营养摄入途径的改变、促进吞咽功能恢复的康复训练、食物性状和进食体位的调整、吞咽康复相关的康复护理和教育四个方面。

　　④认知和行为治疗：认知障碍主要表现为注意力、记忆力、执行功能、定向力、结构和视空间功能障碍等。认知康复主要包括增强对认知缺损认识和理解的教育、减少认知缺损所造成影响的适应性治疗及针对认知缺损的修复性治疗，其中适应性和修复性治疗时应以患者特定生活方式和工作需要为导向。规范的认知康复有助于认知功能的好转（1级证据）。

　　⑤心理治疗：针对脑胶质瘤患者出现的焦虑和抑郁，可通过心理干预的方法来缓解和消除（3级证据），对于中、重度焦虑或抑郁患者可酌情给予抗焦虑和抑郁的药物。同时应兼顾对患者的家属、护工的心理支持和教育。

　　⑥康复工程：对于脑胶质瘤患者的肢体无力和平衡障碍，可以通过康复工程制作各种辅助器具，达到好转患者的日常生活能力（3级证据）。如：用佩戴踝足矫形器来好转足下垂，用宽基底的四脚杖、标准助行器或半助行器来增加支撑面从而降低步行或站立时的跌倒风险等。

　　⑦药物治疗：对于患者康复治疗过程中出现的肢体痉挛或疼痛、肺部及泌尿系统感染、抑郁或焦虑等症状时，酌情使用一些对症药物是很有必要的。

　　⑧祖国传统和其他康复治疗：针灸、推拿和拳操也可选择用于脑胶质瘤患者的康复。患者在手术前后、放疗或化疗期间，应给予充分的营养支持和护理。

　　3.康复模式

　　目前采用国内已广泛应用的脑卒中三级康复治疗体系。“一级康复”指患者早期在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗；“二级康复”指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”指在社区或家中继续进行的康复治疗。

　　什么是三级康复医疗服务体系？以脑损伤或脑卒中为例，在发达国家，患者损伤或患病后在急性期住院康复5~7天；此后大多数患者进入长急期康复，即三级医院康复科，由康复医学专家负责的以康复目标为导向的多学科参与的康复过程，时间不超过30天；亚急性期康复在二级康复专科医院，针对部分病情稳定、仍需恢复功能的患者，通过强化康复训练促进功能恢复，时间不超过2个月；此后少部分仍需继续维持性康复的患者回到家庭，进入社区康复，即基层一级医疗机构的康复管理。三级综合医院康复医学科以疾病急性期患者为主，立足开展早期康复治疗，及时向专门的康复医院咨询患者；康复医院以疾病稳定期患者为主，提供专科化、化康复服务；基层医疗机构以疾病恢复期患者为主，为患者提供康复医学指导。

　　资料来源：脑胶质瘤治疗指南