胶质瘤相关癫痫的治疗（指南版)

　　摘要：胶质瘤相关癫痫的发病特点、评估、治疗等

　　脑胶质瘤是常见的颅内恶性肿瘤，约占中枢神经系统原发恶性肿瘤的８１％，同时也是致痫性较强的脑瘤种之一。胶质瘤相关癫痫（glioma related epilepsy，GRE）即继发于胶质瘤的症状性癫痫，其具有发作普遍、控制困难以及与胶质瘤的复发或进展相关等特点，严重影响患者的生命质量。由于该病属于交叉学科，以往的很长一段时期未能获得相关领域的足够关注，神经肿瘤医生的关注点侧重于GRE患者生存期的延长；而癫痫领域的医生则多认为GRE应属于神经肿瘤医生的治疗范畴。近年来，随着对患者生命质量重视程度的提高以及对GRE认识程度的加深，GRE的关注度有所提升，但在其临床咨询方面仍存在很多问题悬而未决。

　　脑胶质瘤可以压迫了相关脑功能区，导致大脑神经元异常放电，导致癫痫发作。临床数据显示，低级别胶质瘤致痫性强，癫痫发作是其常见之一的首发症状。总体癫痫发病率高达65-90%，高级别胶质瘤患者发病率约为40-62%。

　　GRE的发病及流行病学

　　目前，GRE的发病机制尚不明确，总体来看其形成受多种因素的影响，包括肿瘤组织学、肿瘤位置、遗传因素、血脑屏障的完整性以及肿瘤周围微环境（神经递质、离子浓度、缺氧）的改变。LGG与HGG在发病机制上可能存在差异，一般认为，LGG的癫痫发生主要源于瘤周微环境的变化；而HGG则多与组织损伤介导的直接物理效应有关。发病机制的不同可能导致了两者流行病学的差异：LGG生长缓慢，致痫性强，癫痫发作是其患者常见的首发症状，此外还有一部分患者在病程后期发作，整体癫痫发病率高达６５％一９０％；而HGG患者中GRE的发病率约为４０％一６４％。常规抗癫痫药物（anti epileptic drugs，AEDs）和抗肿瘤治疗对GRE的疗效较差，约有２０％～４０％患者的癫痫发作难以合适控制。此外，有研究发现胶质瘤特异性分子病理改变与GRE的关系：ＩＤＨｌ突变的弥漫性胶质瘤患者具有更高的GRE发病率；而Ｋｉ－６７低表达患者的GRE症状相对容易获得合适控制。较后，流行病学方面还有３点需要注意：1.肿瘤全切除是有益于GRE患者术后癫痫控制的重要因素。2.术后癫痫的加重或复发往往提示胶质瘤的进展或复发。3.存在术前GRE的胶质瘤患者的生存期相对较长。

　　（1）手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫

　　脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制（1级证据）（1、2）。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作，在顺利可行的情况下，尽可能做较大水平病变切除，以利于术后癫痫控制（2级证据）（3）。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者，术后癫痫预后更好（3级证据）（4）。与单纯病变切除相比，应用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫控制率，特别是颞叶脑胶质瘤相关癫痫的患者，行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和（或）颞叶前部皮质切除后，更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制（2级证据）（5）。但是否保留海马结构，需结合患者对记忆以及学习能力的实际需求酌情考量。

　　脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关（2级证据）（6）。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限，术后癫痫发生率也相对较高，应充分利用现有技术，在保护脑功能的前提下，尽可能多地切除肿瘤，以减少术后癫痫发作（3级证据）（7）。

　　对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者，建议酌情采用术中皮质脑电图（ECoG）或深部脑电（SEEG）监测，指导癫痫灶切除范围，以好转患者癫痫预后，提高长期癫痫治愈率（1、2级证据）（8、9）。

　　（2）术中癫痫的控制

　　累及脑功能区的脑胶质瘤，在术中电刺激功能区定位时，存在的癫痫发作风险（2、4级证据）（10、11），当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫发作时，用冰林格氏液或冰生理盐水冲洗局部可控制大部分癫痫发作（2级证据）（12）。仍有癫痫持续发作者可以应用抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作（4级证据）（11）。

　　（3）难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗

　　应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展（2级证据）（12），脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作，可能提示肿瘤复发（2级证据）（13）。脑胶质瘤复发伴频繁的药物难治性癫痫发作时，综合患者情况，可以手术治疗。没有复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作，可按照难治性癫痫进行多方位评价，对于药物难治性脑胶质瘤相关癫痫且明显影响生活质量，可考虑手术（3级证据）（14）。

　　参考资料：胶质瘤治疗指南

　　详细参考文献如下：

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　　3.Extent of surgical resection predicts seizure freedom in low-grade temporal lobe brain tumors.Neurosurgery 2012;70:921-928;discussion 928.

　　4.Seizure characteristics and outcomes in 508 Chinese adult patients undergoing primary resection of low-grade gliomas:a clinicopathological study.Neuro-oncology 2012;14:230-241.

　　5.Analysis of different types of resection for pediatric patients with temporal lobe epilepsy.Neurosurgery 2004;54:847-859;discussion 859-860.

　　6.Mapping p53 mutations in low-grade glioma:a voxel-based neuroimaging analysis.AJNR American journal of neuroradiology 2015;36:70-76.

　　7.Frontal lobe tumoral epilepsy:clinical,neurophysiologic features and predictors of surgical outcome.Epilepsia 2002;43:727-733.

　　8.Is postresective intraoperative electrocorticography predictive of seizure outcomes in children?J Neurosurg Pediatr 2012;9:546-551.

　　9.Surgery guided with intraoperative electrocorticography in patients with low-grade glioma and refractory seizures.Journal of neurosurgery 2018;128:840-845.

　　10.Outcome of fully awake craniotomy for lesions near the eloquent cortex:analysis of a prospective surgical series of 79 supratentorial primary brain tumors with long follow-up.Acta Neurochir(Wien)2009;151:1215-1230.

　　11.Is there a risk of seizures in"preventive"awake surgery for incidental diffuse low-grade gliomas?Journal of neurosurgery 2015;122:1397-1405.

　　12.Low Rate of Intraoperative Seizures During Awake Craniotomy in a Prospective Cohort with 374 Supratentorial Brain Lesions:Electrocorticography Is Not Mandatory.World neurosurgery 2015;84:1838-1844.

　　13.Seizure prognosis in brain tumors:new insights and evidence-based management.The oncologist 2014;19:751-759.

　　14.Epileptic seizures heralding a relapse in high grade gliomas.Seizure 2017;51:157-162.