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胶质瘤相关癫痫的治疗(指南版)

编辑:INC|发布时间:2020-07-17 16:56|点击次数:

  摘要:胶质瘤相关癫痫的发病特点、评估、治疗等

  脑胶质瘤是非常常见的颅内恶性肿瘤,约占中枢神经系统原发恶性肿瘤的81%,同时也是致痫性最强的脑肿瘤类型之一。胶质瘤相关癫痫(glioma related epilepsy,GRE)即继发于胶质瘤的症状性癫痫,其具有发作普遍、控制困难以及与胶质瘤的复发或进展相关等特点,严重影响患者的生命质量。由于该病属于交叉学科,以往的很长一段时期未能获得相关领域的足够关注,神经肿瘤医生的关注点侧重于GRE患者生存期的延长;而癫痫领域的医生则多认为GRE应属于神经肿瘤医生的治疗范畴。近年来,随着对患者生命质量重视程度的提高以及对GRE认识程度的加深,GRE的关注度有所提升,但在其临床诊疗方面仍存在很多问题悬而未决。

胶质瘤

  脑胶质瘤可以压迫了相关脑功能区,导致大脑神经元异常放电,导致癫痫发作。临床数据显示,低级别胶质瘤致痫性强,癫痫发作是其非常常见之一的首发症状。总体癫痫发病率高达65-90%,高级别胶质瘤患者发病率约为40-62%。

  GRE的发病及流行病学

  目前,GRE的发病机制尚不明确,总体来看其形成受多种因素的影响,包括肿瘤组织学、肿瘤位置、遗传因素、血脑屏障的完整性以及肿瘤周围微环境(神经递质、离子浓度、缺氧)的改变。LGG与HGG在发病机制上可能存在一定差异,一般认为,LGG的癫痫发生主要源于瘤周微环境的变化;而HGG则多与组织损伤介导的直接物理效应有关。发病机制的不同可能导致了两者流行病学的差异:LGG生长缓慢,致痫性强,癫痫发作是其患者非常常见的首发症状,此外还有一部分患者在病程后期发作,整体癫痫发病率高达65%一90%;而HGG患者中GRE的发病率约为40%一64%。常规抗癫痫药物(anti epileptic drugs,AEDs)和抗肿瘤治疗对GRE的疗效较差,约有20%~40%患者的癫痫发作难以有效控制。此外,有研究发现胶质瘤特异性分子病理改变与GRE的关系:IDHl突变的弥漫性胶质瘤患者具有更高的GRE发病率;而Ki-67低表达患者的GRE症状相对容易获得有效控制。最后,流行病学方面还有3点需要注意:1.肿瘤全切除是有益于GRE患者术后癫痫控制的重要因素。2.术后癫痫的加重或复发往往提示胶质瘤的进展或复发。3.存在术前GRE的胶质瘤患者的生存期相对较长。

  (1)手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫

  脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制(1级证据)(1、2)。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作,在安全可行的情况下,尽可能做极大程度病变切除,以利于术后癫痫控制(2级证据)(3)。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者,术后癫痫预后更好(3级证据)(4)。与单纯病变切除相比,应用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫控制率,特别是颞叶脑胶质瘤相关癫痫的患者,行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和(或)颞叶前部皮质切除后,更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制(2级证据)(5)。但是否保留海马结构,需结合患者对记忆以及学习能力的实际需求酌情考量。

  脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关(2级证据)(6)。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限,术后癫痫发生率也相对较高,应充分利用现有技术,在保护脑功能的前提下,尽可能多地切除肿瘤,以减少术后癫痫发作(3级证据)(7)。

  对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者,建议酌情采用术中皮质脑电图(ECoG)或深部脑电(SEEG)监测,指导癫痫灶切除范围,以改善患者癫痫预后,提高长期癫痫治愈率(1、2级证据)(8、9)。

  (2)术中癫痫的控制

  累及脑功能区的脑胶质瘤,在术中电刺激功能区定位时,存在一定的癫痫发作风险(2、4级证据)(10、11),当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫发作时,用冰林格氏液或冰生理盐水冲洗局部可控制大部分癫痫发作(2级证据)(12)。仍有癫痫持续发作者可以应用抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作(4级证据)(11)。

  (3)难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗

  应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展(2级证据)(12),脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作,可能提示肿瘤复发(2级证据)(13)。脑胶质瘤复发伴频繁的药物难治性癫痫发作时,综合患者情况,可以手术治疗。无复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作,可按照难治性癫痫进行全面评价,对于药物难治性脑胶质瘤相关癫痫且明显影响生活质量,可考虑手术(3级证据)(14)。

  参考资料:胶质瘤治疗指南

  详细参考文献如下:

  1.Relationship between the extent of resection and the survival of patients with low-grade gliomas:a systematic review and meta-analysis.BMC Cancer 2018;18:48.

  2.Biopsy versus resection for the management of low-grade gliomas.Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD009319.

  3.Extent of surgical resection predicts seizure freedom in low-grade temporal lobe brain tumors.Neurosurgery 2012;70:921-928;discussion 928.

  4.Seizure characteristics and outcomes in 508 Chinese adult patients undergoing primary resection of low-grade gliomas:a clinicopathological study.Neuro-oncology 2012;14:230-241.

  5.Analysis of different types of resection for pediatric patients with temporal lobe epilepsy.Neurosurgery 2004;54:847-859;discussion 859-860.

  6.Mapping p53 mutations in low-grade glioma:a voxel-based neuroimaging analysis.AJNR American journal of neuroradiology 2015;36:70-76.

  7.Frontal lobe tumoral epilepsy:clinical,neurophysiologic features and predictors of surgical outcome.Epilepsia 2002;43:727-733.

  8.Is postresective intraoperative electrocorticography predictive of seizure outcomes in children?J Neurosurg Pediatr 2012;9:546-551.

  9.Surgery guided with intraoperative electrocorticography in patients with low-grade glioma and refractory seizures.Journal of neurosurgery 2018;128:840-845.

  10.Outcome of fully awake craniotomy for lesions near the eloquent cortex:analysis of a prospective surgical series of 79 supratentorial primary brain tumors with long follow-up.Acta Neurochir(Wien)2009;151:1215-1230.

  11.Is there a risk of seizures in"preventive"awake surgery for incidental diffuse low-grade gliomas?Journal of neurosurgery 2015;122:1397-1405.

  12.Low Rate of Intraoperative Seizures During Awake Craniotomy in a Prospective Cohort with 374 Supratentorial Brain Lesions:Electrocorticography Is Not Mandatory.World neurosurgery 2015;84:1838-1844.

  13.Seizure prognosis in brain tumors:new insights and evidence-based management.The oncologist 2014;19:751-759.

  14.Epileptic seizures heralding a relapse in high grade gliomas.Seizure 2017;51:157-162.

Tag标签:低级别胶质瘤

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