脑胶质瘤化疗方案有哪些？弥漫性低级别胶质瘤化疗时机和部位的选择

　　脑胶质瘤化疗方案有哪些？弥漫性低级别胶质瘤（DLGGs）（WHOⅡ级胶质瘤）是一种少见的肿瘤，通常影响年轻患者。它们的特点是持续生长和几乎不可避免的间变性转换。中值根据肿瘤表型、异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变和1p19q编码、肿瘤大小和自发成像生长率，总生存率（OS）从5年到15年以上不等。手术切除程度对预后有的影响。手术被认为是一线治疗。但是，进一步治疗（化疗、放疗或联合治疗）的时机和选择仍存在争议。为了做出治疗决定，通常会根据具体情况考虑几个参数：是否存在残余液体衰减反转恢复（FLAIR）/T2疾病，已知的预后因素，如年龄、神经功能缺损、星形胶质细胞起源、IDH/1p19q状态和肿瘤穿过中线，但也有快速的影像学增长率（术前或术后肿瘤平均直径每年增加≥8 mm）和病理性神经认知状态。

　　脑胶质瘤化疗方案有哪些？

　　到目前为止，关于DLGG患者的管理，特别是关于术后引入药物治疗的时机、化疗的位置、类型和持续时间，以及是单独用药还是联合RT治疗，都存在着尚未解决的问题。

　　DLGG患者化疗时机和部位的选择

　　初始策略

　　总的来说，我们发现，无论肿瘤的可切除性如何，治疗通常是在肿瘤确诊后不久开始的。事实上，我们认为，一旦肿瘤体积增大，患者应立即接受治疗，以减少肿瘤体积和间变性的风险转化。治疗与不可切除肿瘤相比，可切除肿瘤的发病时间更早：52.6%的可切除肿瘤没有“等待观察”期，而不能切除的肿瘤则为19.0%。当决定时，可切除肿瘤的“等待和观察”期也较短。令人惊讶的是，无论肿瘤的可切除性如何（可切除和不可切除肿瘤的中心分别占36%和40%），只有在相当大比例的中心出现对比增强时才开始治疗。然而，这一结果可能是由于对这个问题的误解（当对比度增强出现时，有一个无可争议的治疗指征）。对于不能切除的肿瘤，开始“医学”治疗的决定取决于各种因素，包括临床、影像学（肿瘤体积、生长率、对比度增强、MRI多模态参数、核成像）和生物学参数（1p19q编码）。在60%的中心，这个决定是基于对比度增强的检测。这可能意味着在比例的中心，疾病的间变性转化（如对比增强的发生所反映的）是治疗必要性的强烈信号。同样，这个结果也可能是由于对这个问题的误解。

　　有趣的是，无论肿瘤的可切除性如何，大部分中心都不建议“等待观察”期，尽管已经证明自发生长率具有预后价值。这可能部分是因为许多中心没有可靠的方法来精确计算自发生长率。

　　对于不能切除的DLGG患者，70%的中心可以建议一线化疗以优化切除范围，其中许多中心将有兴趣参与回顾性或前瞻性研究。这种策略已经在几个单中心研究中进行了研究，似乎是一个很有前途的选择。它需要在更大的研究中进一步评估，并在前瞻性试验中验证，可能在ELGGN内。

　　术后策略

　　尽管RTOG 9802研究的结果促进了高危DLGG患者术后RT和化疗（值得注意的是，在FLAIR容积的全部（80%）或次全切除（57.9%）后，反应中心大多倾向于术后“等待和观察”期，调查问卷是在2014年ASCO会议上提交结果之后，但在2016年Buckner等人4发表之前发送的；目前尚不清楚完整的出版物是否会改变回答）。次全切除后，少数中心的分子数据影响辅助治疗的决定。事实上，仅仅使用分子参数来评估结果和确定治疗策略是值得怀疑的。例如，IDH野生型DLGG，典型的预后不良，可延长生存期手术。所以，我们认为不应单独考虑IDH状态来做出治疗决定（包括术后辅助治疗），但与其他参数相关，不仅包括肿瘤生物学（包括但不限于分子特征），还包括临床（年龄、神经系统和神经认知状态）、成像参数（自发生长率、FLAIR残留物体积、9灌注、光谱和核成像参数），以及切除范围（MRI定量全切除和超全切除）。这就提出了“高危”患者在术后应立即接受辅助治疗的定义问题。在过去，已经设计了一些预后评分，但是没有一个评分包括自发生长率、肿瘤分子生物学、治疗方式（包括切除程度）或功能参数。计划中的欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的I-WOT研究将IDH突变型1p19q完整的低级别胶质瘤患者切除后立即辅助治疗（“治疗”）与随访（“等待”）进行比较，将为这一问题提供新的数据。

　　在个体水平上，当评估接受化疗的DLGG患者以确定较好个体化策略时，需考虑几个标准。在临床试验中也需考虑到这些标准。对于接受化疗的患者（是TMZ），在决定治疗时间时需综合考虑。事实上，虽然PCV方案通常是4-6个周期，但治疗持续时间的问题需要澄清的DLGG患者接受TMZ治疗。考虑到如果耐受性良好（包括生活质量和神经认知功能）且容积反应明确记录，是否应像PCV一样，在预定的周期数后停止TMZ治疗，还是只要肿瘤体积减小就应继续治疗，目前尚不清楚。

　　结论

　　这项显示调查，在ELGGN内部的专家中心中，关于DLGG患者的初始管理和化疗的使用，实践中存在的异质性。尽管rtog9802研究的结果表明，RT和化疗并没有成为术后的金标准治疗。这在程度上与以下事实有关，即参与本试验的患者是高度选择的，并且只代表DLGG的一个亚群。TMZ主要用于“高危”DLGG患者手术切除后或进展中的一线治疗。关于DLGG患者的术后处理和化疗的使用，许多问题仍然没有得到解答。我们的调查显示，ELGGN内部有很高的招聘潜力，可以进行回顾性或前瞻性研究，以获得有关这些问题的一些新数据。例如，ELGGN将在不久的将来评估一线PCV与TMZ的生存率和功能效益，以及与延迟RT和PCV的更“顺序”策略相比，前期RT-PCV的生存率和功能效益。

　　以上是“脑胶质瘤化疗方案有哪些？”的详细内容。