脑干胶质瘤有救么，中医疗法合适么？

　　问：脑干胶质瘤有救么，中医疗法合适么？

　　答：瘀血阻滞，痰湿凝聚，热毒内蕴，正气亏虚是中医对肿瘤的认识。根据恶性肿瘤的病因病机、发生发展规律，中药抗癌治疗主要有扶正固本、清热解毒、活血化瘀、软坚散结四个基本法则。中医中药治疗胶质瘤在循证学证据方面较差，其治疗效果仍需进一步临床试验验证。

　　中医认为肿瘤发生发展的重要病机是正气不足、气血虚弱，导致脏腑功能失调，因而出现气滞、血瘀、湿聚、火毒和痰结等一系列病理变化，较终形成肿瘤。针灸拔罐可能有助于血液流动通畅，但是针灸拔罐治疗胶质瘤缺乏合适的临床证据，手术为主的综合治疗仍是目前治疗胶质瘤的较好方法。

　　很多人一提到脑干，就感到害怕。这个部位的手术一直都是国际高难度级别的，因为处在生命中枢”禁区“，解剖位置较深，手术风险较大，且难以切除干净，这就导致这一疾病普遍预后较差。

　　手术是胶质瘤的一线治疗手段，但脑干胶质瘤就另当别论了。不少人认为脑干延髓部位不能手术是因为风险太大，这里是呼吸心跳中枢，出现呼吸心跳停止或功能障碍后果确实很严重。

　　近10年来，随着显微神经外科手术技术和设备的发展以及神经影像、神经导航、术中磁共振、术中超声、术中荧光显像技术和多导联神经电生理术中监测技术的不断进步和临床应用，脑干胶质瘤手术已经成为可能，手术顺利性和切除程度也取得了的进步。

　　早在2017年，中华医学会神经外科学分会肿瘤学组和脑干胶质瘤综合咨询中国专家共识编写委员会在《中华神经外科杂志》上发表了《脑干胶质瘤综合咨询中国专家共识》，共识详细论述了脑干胶质瘤管理策略。

　　治疗

　　BSG的治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、基因靶向治疗以及免疫治疗等新疗法。放疗是DIPGs的标准治疗方案，但只能短暂的好转症状，无法延长其总生存期。化疗对部分复发或术后残余的PAs合适，但各种化疗方案均未能好转DIPGs的预后。手术可好转外生型及局灶型低级别肿瘤的预后。

　　一、手术

　　手术原则是在保护功能的前提下较大水平地切除肿瘤，以延长患者的生存期；部分有脑积水或颅高压症状但不适宜肿瘤切除的患者可选择减压术、分流术缓解症状。除以下所列的适应证外，较终是否采取手术治疗需结合病情的轻重、进展速度、患者的一般情况及意愿进行综合考虑。

　　1.手术适应证：①外生型BSG。②局灶内生型BSG。③伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型BSG。④不伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术。⑤观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤（体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构）。

　　手术禁忌证：①弥散型BSG累及整个脑干（中脑、脑桥、延髓）。②伴有软脑膜播散或种植的BSG。③Karnofsky功能状态评分（KPS）＜50分，脑干功能严重衰竭的患者。④合并多脏器功能异常，无法耐受手术者。

　　3.手术方案的制定：不同部位的BSG常用的手术入路见表2。脑干顺利进入点的选择至关重要，建议在纤维束导航及术中神经电生理监测的引导下避开脑干内重要的传导束和核团，选择脑干表面离肿瘤较近的区域进入，应沿纤维束走形方向切开脑干，避免对纤维束过多的损伤。术中尽可能减少对脑干的机械牵拉，尽可能避免对脑干正常供血动脉和引流静脉的损伤。

表2.不同部位脑干胶质瘤采用的手术入路。

　　二、放疗

　　1.放疗的适应证：DIPGs；高级别BSG；低级别BSG：（1）外生型（Ⅰ型）和局灶内生型（Ⅱa型）：肿瘤全切除术后应密切观察，出现肿瘤进展可行放疗；部分切除或活检者视分子病理结果，选择放疗和（或）化疗，或定期观察，肿瘤进展时应治疗。（2）顶盖型（Ⅲa型）、导水管型（Ⅲb型）和NF-1相关（Ⅲc型）BSG：可以优选观察,肿瘤进展时选择手术切除或立体定向活检术，明确组织病理及分子病理类型，指导后续治疗。

　　放疗的相对禁忌证：年龄＜3岁者；一般情况差或脑干功能严重衰竭无法耐受放疗者；存在严重脑积水未处理者；伤口未愈合或局部存在感染者。建议尽可能明确病理诊断后选择放疗，避免误诊误治。

　　三、立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery,SRS）

　　SRS是放射治疗的一种不同形式，在立体定向头架的引导下，一次性高剂量射线或大分割剂量（≤5次）准确聚焦照射在靶区，可合适杀死肿瘤细胞，其机械误差在毫米级内，较常见的设备包括伽玛刀、赛博刀、改变的直线加速器和质子束设备。这种单次或高分割剂量的SRS治疗，一般要求肿瘤体小、边界较清晰。从循证医学角度而言，目前只有Ⅳ级和Ⅴ级的循证医学证据支持伽玛刀治疗某些BSG。

　　1.适应证：SRS适合治疗手术后和（或）放疗后残留或复发的局限性胶质瘤，特别是PAs等低级别、边界相对清楚的胶质瘤。

　　禁忌证：DIPGs不宜行立体定向放射治疗。

　　四、化疗

　　目前为止，各种化疗方案均未能好转BSG的预后。由于此前药物临床试验的入组标准不包括病理诊断，所以在分组设计中存在的缺陷，影响试验结果。建议对BSG患者在获取组织病理及分子病理的基础上，选择性应用化疗药物。

　　1.脑干低级别胶质瘤的化疗：15%～20%的儿童BSG是低级别星形细胞瘤，具有低级别胶质瘤的特征，呈现慢性发展过程，化疗对部分病例合适，低龄儿童（通常＜10岁）可以推迟或避免放疗。（1）适应证：临床诊断、活检或手术未全切除的脑干低级别胶质瘤；复发的脑干低级别胶质瘤。（2）化疗方案：①细胞毒药物化疗：卡铂联合长春新碱方案或硫鸟嘌呤、甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱联合方案；②分子靶向药物化疗：对有BRAF-MEK-ERK通路及PI3K-AKT-mTOR通路相关分子改变的脑干低级别胶质瘤，可行相应分子靶向药物治疗，如索拉菲尼、威罗菲尼、依维莫司等；③贝伐珠单抗化疗：以贝伐珠单抗为基础的化疗方案对缓解幕上儿童低级别胶质瘤的神经功能衰退有利，但停药后几乎全部肿瘤再次进展，并需注意蛋白尿、关节炎、嗜睡等3级以上不良反应及警惕远期毒性。该方案对儿童脑干低级别胶质瘤需要进一步研究，可不作为一线化疗方案，需谨慎用药；④化疗方案的优化：化疗过程中肿瘤进展者，需根据此前化疗药物的特点、进展时肿瘤的影像学特点、患者状况、肿瘤的分子病理检测结果等对化疗方案进行优化，个体化的化疗方案仍可能对肿瘤进展者合适。

　　DIPGs的化疗：目前尚无合适的化疗药物，放疗是其标准治疗。迄今为止，无论是传统细胞毒药物，还是替莫唑胺、贝伐珠单抗等多种化疗方案均未能好转DIPGs的预后。

　　3.儿童脑干非DIPGs高级别胶质瘤的化疗：儿童脑干非DIPGs高级别胶质瘤发病率较低，目前对这类疾病的分子特征知之甚少，预后较差，尚无统一的化疗方案。

　　4.成人BSG的化疗：针对成人BSG化疗的研究较少，传统细胞毒药物、替莫唑胺、贝伐珠单抗等化疗方案的治疗效果仍有待评估。

　　六、肿瘤进展或复发的治疗方案

　　1.PAs复发或进展：建议多学科咨询讨论决定优选治疗方案。

　　WHOⅡ～Ⅳ级肿瘤放化疗后出现进展或复发：如患者一般情况良好，肿瘤呈局限性或外生性生长，可考虑再次手术。如肿瘤弥散性生长，患者一般情况难以耐受手术，予以对症支持治疗。

　　活检

　　一、立体定向活检

　　1.适应证：脑干内病变弥散内生性生长，侵犯范围广泛；病灶多发、多灶侵犯者；高危患者或年老者，一般状况较差，不能耐受开颅手术者；不能除外非手术性疾病时，如炎性反应、淋巴瘤和神经变性疾病等。

　　禁忌证：有严重的出凝血功能障碍者；怀疑细菌性炎性反应、脓肿或寄生虫，病变可能通过穿刺扩散者；定向手术局部头皮严重感染者；高度怀疑血管相关性疾病者。

　　二、开放活检

　　1.DIPGs患者一般情况良好，可以耐受手术者。

　　2.MRS、11C-MET PET-CT显示肿瘤内部具有高度异质性。

　　3.立体定向活检未获得明确病理者。

　　随访

　　一、基线

　　建议术后72 h内行头颅MRI检查，检查项目包括MRI平扫+FLAIR+增强；出院时评估患者的Karnofsky功能状态评分（KPS）及脑干功能恢复情况。

　　二、随访周期

　　1.WHOⅠ级肿瘤：建议术后1年每3个月复查一次，术后2年每6个月复查一次，此后每年复查1次；期间如有病情变化随时复查或由主诊医生决定下次复查的时间。

　　WHOⅡ～Ⅳ级肿瘤：建议术后1个月一次门诊复查。需要进行放疗者，在放疗结束后1个月再次复查。未行放疗者或治疗后2年内每3个月复查一次，2年后每6个月复查一次，5年后每年复查一次。如病情有变化随时复查。

　　3.复查的项目：包括神经系统查体、KPS评分、MRI平扫+FLAIR+增强、DTI、有条件的可行11C-MET PET-CT检查。

　　4.随访：除定期来院复查外，应定期通过电话、邮件等进行随访。