丘脑胶质瘤能治愈吗？丘脑胶质瘤手术成功率大吗

　　丘脑胶质瘤能治愈吗？丘脑肿瘤很少见，占全部脑瘤的5%，可以发生在全部年龄组，但儿童比成年人较为常见。在过去，丘脑肿瘤的预后通常很差，因为它们位于脑深层，周围有重要结构，如内囊和丘脑底，术后发病率和死亡率很高。然而，较近神经影像学和手术技术的改进使丘脑肿瘤的手术切除在儿童中可行，并降低了与这种方法相关的发病率和死亡率。对于单侧丘脑肿瘤，许多研究报告称，手术切除可以提高低发病率和死亡率患者的生存率，因此他们建议根据肿瘤的组织学特征，手术切除应与辅助治疗相结合，如放疗和化疗。

　　与儿童患者相比，丘脑肿瘤在治疗中受到的关注要少得多。此外，成人单侧丘脑肿瘤的临床特征、手术适应证、术后发病率和死亡率、预后和预后可能不同于儿童患者。据报道，丘脑肿瘤可以通过几种不同的方法切除，尽管手术适应症对于成年人来说并不明确。相应地，需要更好地定义单侧丘脑肿瘤的特征、治疗方法和预后。据我们所知，目前这一系列成人单侧丘脑肿瘤是需要审查的较大病例，并对手术和临床结果进行了检查。

外科治疗

　　根据肿瘤在丘脑和周围结构中的位置，采用了经额、经胼胝体、经颞、颞下和经顶枕入路。此外，当患者身体太弱而无法进行ocraniotomy手术时，进行立体定向活检。术中应用神经导航或超声定位经皮质点并确定肿瘤边缘。自2007年以来，术中电生理学用于识别46例患者的感觉运动通路。高级别肿瘤采用附加辅助放疗或化疗，根据术后影像学（由我们研究所的三位经验丰富的放射科医生评估）和术中评估（由手术医生评估），切除范围定义为部分（<90%）、次全（>90%）或全部。使用卡诺夫斯基表现状态（KPS）评分评估每位患者手术前后的生活质量。

组织病理学分析

　　生存分析

　　在这一系列的111名患者中，86名患者在术后接受了随访监测。相关性根据Kaplan-Meiermethod进行单变量分析。统计性阈值为≤0.05.

　　临床表现

　　2003年至2010年间，我们医院对111例单侧丘脑肿瘤的成年患者进行了手术切除。该组包括71名男性和40名女性（比例：18:1）。111例患者中有51例（45.9%）肿瘤位于左侧平均发病年龄为33.4岁土13.2年（范围18-64年），症状的平均持续时间为3.6年土6.4个月（范围为0.25-19个月）。111例患者中有28例（25%）在诊断前1个月内出现肿瘤，111例患者中有55例（50%）在诊断前1-2个月内出现肿瘤，111例患者中有28例（25%）在诊断前2个月以上出现肿瘤。表1列出了本队列报告的症状，较常见的表现是颅内压升高（72/111,65%），其特征是头痛、呕吐和乳头水肿。运动障碍也是常见的表现（44/111，40%）。

　　全部患者术前均行MRI检查，对每个肿瘤的体积和位置进行了分类。平均肿瘤体积为38.4±28.9cm（范围4-140cm）。根据肿瘤在MR中的位置，将其分为两大组，一组为震中位于丘脑区的肿瘤，而二组为丘脑和脑梗交界处的肿瘤，其大部分肿块位于丘脑区。在一组（84例）中，肿瘤震中位于丘脑前核（20例）、外侧核（7例）、内侧核（18例）或枕（39例）。在该组中，肿瘤也向前或向上方向延伸至侧脑室的前（n=14），向内侧延伸至三脑室（n=11），向外侧延伸至邻近的脑叶或脑回（n=7），向后延伸至顶叶和颞叶（n=29）。在二组（n=27），肿瘤起源于丘脑并延伸至中脑。

　　肿瘤切除术

　　根据术前MR图像上每个肿瘤的位置，我们采用了几种手术方法。如果震中位于内侧丘脑，伴有/不伴有侧脑室前角或胼胝体的前伸，则采用前内侧经胼胝体入路，前提是肿瘤向侧脑室延伸，不会对半球组织或皮质切口造成损伤。在肿瘤横向延伸过远的情况下，采用经额入路到达侧脑室的前角，然后切开脑室底，取出肿瘤。13例（12%）采用经胼胝体入路，7例（6%）采用经额入路（图1）。在肿瘤外皮位于丘脑内侧区并延伸至或不延伸至三脑室的情况下，使用经胼胝体途径（17,15%）（图2）。1例（0.9%）行立体定向术。在肿瘤震中位于丘脑外侧区的病例中，有/无基底神经节、相邻肺叶或脑回的外侧延伸，当肿瘤延伸至颞叶皮质下方时，采用经颞中回入路，7例（6%）采用经颞入路（图3）。对于位于枕叶并向后延伸至邻近结构的肿瘤，采用经顶枕经腹入路。在这种方法中，从顶枕叶边缘切开皮层，解剖沟以减少皮层损伤，降低术后癫痫发作和偏盲的风险。经颅枕入路37例（33%），立体定向活检2例（图4）。

　　对于丘脑和脑梗交界处肿瘤，其大部分肿块位于丘脑区，采用经颅枕入路切除肿瘤的丘脑部分。对于丘脑和脑梗交界处肿瘤，其大部分肿块位于丘脑区，采用经颅枕入路切除肿瘤的丘脑部分。稍微延伸至大脑的下部也暴露并切除。如果肿瘤位于周围池并向下延伸至脑室区，则可以通过切除颞叶并经颞下入路切开小脑幕来暴露肿瘤。如果肿瘤延伸到丘脑和脚的程度相似，则经颞入路是两个区域的良好选择。总的来说，经颅枕入路16例（14%），经颞入路2例（2%），颞下入路6例（6%）（图5），立体定向活检3例（3%）。

　　根据手术和术后MRI表现，肿瘤完全切除29例（26.1%），次全切除54例（48.6%），部分切除21例（18.9%）。在表2中，总结了有关肿瘤位置和切除范围的数据，这些结果表明，当肿瘤浸润达到中脑时，很难实现全切除和次全切除。

围手术期发病率和死亡率

　　五名患者在围手术期死亡，两名死于昏迷，三名死于脑膨出和脑梗死。但全部106名患者都可以评估运动缺陷的缓解情况。因此，手术后发现术前运动障碍好转了15/44例，而运动障碍恶化了23/106例。对于后者，发现其中15例患者的肌力在3个月内略有恢复。当术中使用电生理监护仪时，观察到运动障碍恶化患者的功能下降（非电生理期18例，电生理期5例）。

　　此外，6例（非电生理期13例，电生理期3例）中检测到新的感觉缺陷，6例（这些患者接受了颅骨减压）中发现ICPWA增加，6例出现偏盲。其他并发症包括言语障碍、记忆障碍、不自主运动、痉挛、癫痫和行为问题，在16例患者中单独或合并观察。

　　手术前后均出现围手术期脑积水。在42例术前确诊为脑积水的患者中，4名患者在另一家医院接受了脑室-腹腔分流术，以治疗严重的ICP症状。在剩下的38例中，有28例在肿瘤切除后未放置VP分流术的情况下，头水得到好转。在其他10例中，脑积水没有好转，较终需要进行VP分流术。肿瘤切除后，观察到6例术前未出现脑积水的患者出现脑室扩大，其中5例患者需要脑室分流术，1例患者接受了体外循环心室引流。

组织病理学发现、辅助治疗和生存分析

　　组织病理学证实了本系列中的以下瘤种：88例星形细胞瘤、5例少突胶质瘤、12例少突星形细胞瘤、3例室管膜瘤、2例神经节胶质瘤和1例原发性神经外胚层肿瘤。在这些肿瘤中，50例为高级别，61例为低级别。全部高级别肿瘤或进展性低级别肿瘤患者均完成了术后放射治疗和/或化疗，除5名患者在围手术期死亡外，另有20名患者失去了随访。在剩下的86例患者中，40例为高级别肿瘤，44例为低级别肿瘤。

　　在较后一次随访时，只有18名患者存活（平均随访时间37.3个月；范围6-98个月）。低级别和高级别肿瘤患者的中位生存时间分别为40个月和12个月。与仅行部分切除或活检的患者相比，行全切除或次全切除的患者的中位生存期更长（分别为28个月和12个月）。接受全/次全切除的高级别肿瘤患者的中位生存期比仅接受部分切除或活检和辅助治疗的患者长5.5个月（分别为14.5个月和9个月）。全切除/次全切除的低级别肿瘤患者的中位生存期比仅行部分切除或活检的患者长12个月（分别为12个月和30个月）（表5）。与之前发表的系列相比，本系列成人丘脑肿瘤患者的生存率低于患有高级别或低级别肿瘤的儿童患者，但高于Kelly等人报道的患有高级别肿瘤的成人队列的生存率（表6）。然而，不良结果的数量表明，成人丘脑肿瘤需要进一步研究。

　　进行多变量Cox回归分析，以确定独自影响生存率的变量（例如，肿瘤切除程度、肿瘤体积、年龄、症状持续时间、术前KPS评分、组织学发现）。结果表明，肿瘤切除的范围（全切除/次全切除与部分切除/活检相比，p=0.005）、术前KPS评分（KPS评分）≥70与<70相比，p=0.003）和组织学结果（高级别与低级别肿瘤，p=0.01）与患者生存率相关。

讨论

　　本研究回顾了111例成人单侧丘脑肿瘤的手术治疗。与丘脑肿瘤患儿的症状类似，此类成年患者通常表现为IC和运动功能障碍增加。肿瘤通常具有团块效应，当位于内侧或后部丘脑时，可导致脑积水，从而导致颅内压增高。当肿瘤位于丘脑前部或外侧时，通常会观察到运动和感觉障碍。相反，其他症状，如癫痫发作、偏盲、言语障碍和震颤，并不常见。丘脑肿瘤的切除有多种手术方法，包括经额、经胼胝体、经颞、颞下和经顶枕。然而，这些方法的适应症尚未明确描述。在本系列中，根据肿瘤位置确定手术入路。经胼胝体内侧入路用于治疗延伸至侧脑室的前内侧丘脑肿瘤。然而，通过经舌入路的入路在侧向上受到胼胝体周围动脉拉伸的限制。如果肿瘤向侧面延伸过多，则优选经额入路，尽管后一种入路与术后癫痫发作的相关。此外，如果脑室没有扩大，那么在没有神经导航或术中超声检查的帮助下很难进入脑室。

　　如果肿瘤延伸至颞叶皮质下方，则经颞中回入路是更好的选择。建议在T1和T2之间进行皮质切口，以减少血管损伤的风险。关节囊间损伤的风险低于经小梁入路。对于延伸至岛叶皮质的丘脑外侧肿瘤，翼点-外侧裂-跨岛叶入路似乎是较佳选择。然而，这种方法的成功取决于神经外科医生的经验，但也与内囊损伤的有关。对于向内侧延伸至三脑室的丘脑肿瘤，通常采用经胼胝体入路。如果肿瘤延伸到侧脑室底部下方，则可以切开底部（丘脑顶部）直接进入肿瘤，而无需解剖小腿。如果肿瘤没有到达侧脑室底，则使用经胼胝体组间经口入路通过自然裂孔进入三脑室，这样可以避免皮质切开和穹窿脚损伤。此外，我们没有发现记忆缺陷与这种手术方法相关，这与以前的报告的结果一致。

　　后半球经胼胝体入路已被提出用于治疗原发于内侧的枕部肿瘤。然而，由于胼胝体痉挛，这种方法不能用于侧向扩展的肿瘤。对于向后延伸的枕叶肿瘤，采用经顶枕脑室入路。然而，这种方法与视野和记忆障碍有关，这是由于覆盖丘脑的穹窿脚相邻视神经束受损所致。对于大多数位于丘脑区的丘脑和脑梗交界处的肿瘤，建议使用经颅枕入路切除肿瘤的丘脑部分。然后，稍微延伸到脑梗的下半部分可以暴露出来，随后移除。如果肿瘤占据周围脑池并向下延伸至幕下区域，则可以通过提升颞叶并经颞下入路进行幕切开来暴露肿瘤。如果丘脑部分几乎等于幕下部分，则跨颞入路适合暴露这两部分。

　　在我们的组中，当肿瘤浸润脑脚时，全切除和次全切除的范围较小。有时，可能无法确定邻近脑脚的肿瘤边缘。无框架立体定向引导或术中超声引导有助于评估本系列中的边缘，然而，脚损伤的风险仍然很高，即使使用这些技术，距离计算也可能出错。在我们的组中，两名患者因术中脚外伤而死亡。因此，对于术中难以完全或部分切除肿瘤的病例，部分切除或活检可能是更好的选择，这与之前的报告不一致。术中神经导航或超声引导对丘脑肿瘤的手术治疗重要，因为这些技术提供了到肿瘤的较短路径，充分描绘了肿瘤边缘，并允许对任何明显残留进行切除后评估。扩散张量成像可用于显示皮质脊髓束，并确定如何在不引起皮质脊髓束损伤的情况下较大限度地切除肿瘤。神经导航的一个缺点是在切除或脑脊液（CSF）释放后会导致组织移位。然而，在超声引导下，术中可以监测肿瘤边缘，而无组织移位，切除后可以评估残留。

　　在本系列中，五名患者在围手术期死亡，全部患者均患有高级别肿瘤。五名患者中有两名因脑损伤而昏迷。五名患者中有三名死于未控制的脑肿胀，随后出现供血中断和梗死形成。该死亡率高于样本量较小的系列（例如<40名患者），但与之前报告的样本量较大的系列（例如>40名患者）一致或更好。在肿瘤压迫邻近结构，特别是内囊后壁的情况下，观察到运动、感觉和视觉缺陷。减压后功能好转。运动和感觉障碍是较常见的疾病。大约一半的患者患有暂时性偏瘫，这可能是由术后影响内囊后肢的脑肿胀引起的。感觉障碍是由中央丘脑辐射损伤引起的，视觉场缺陷是由视觉辐射引起的。由于枕叶是神经投射到语言中心的部位，因此枕叶损伤可能导致失语症问题。术后感觉运动和视力障碍的高发生率可能是由于双较电凝引起的脑肿胀或热损伤。此外，术中早期无法进行电生理检查也是影响术后功能缺陷的另一个因素。

　　脑肿胀是术后ICP增加的原因之一，通常可以通过药物治疗或颅骨减压来逆转。增加的另一个原因是术后脑积水。在这个系列中，74%的患者通过肿瘤切除治疗脑积水，因为肿瘤切除后可以重新建立脑脊液引流。在6例患者中，术后由于导水管或Monro室间孔周围的脑膨出或胶质增生，CSF通路仍然阻塞，需要CSF分流。因此，根据我们的经验，由于潜在的神经功能退化或随后的分流阻断，丘脑肿瘤术前分流是不必要的。有学者发表了类似的研究结果。

　　本系列研究中检查的丘脑肿瘤的结果与组织病理学结果相关，低级别肿瘤患者的中位生存期长于高级别肿瘤患者，这与之前的报告一致。据报道，由于成人的神经可塑性程度低于儿童，成人中低度恶性肿瘤的总体存活率低于儿童。对于高级别肿瘤患者，总生存期为12个月，与儿童相似。接受全切或次全切的患者的生存率也高于接受部分切除或活检的患者。这一发现与其他研究的结果一致，这些研究发现，较大限度地顺利切除丘脑肿瘤是可行的，通常会产生更好的结果。这些发现支持了治疗这些肿瘤的手术方法，并暗示扩大肿瘤切除可以好转预后。

结论

　　丘脑深部肿瘤，是成年人，对许多神经外科医生来说是一个挑战。根据本系列研究的结果，手术切除似乎是成年人丘脑肿瘤的合适治疗方法。更多情况下，应根据肿瘤的位置及其与周围结构的关系确定合适的手术方法。在确定丘脑肿瘤患者的预后时，肿瘤切除程度和组织学分类也是需要考虑的两个重要的因素。然而，还需要进一步的研究来好转患有丘脑肿瘤的成年人的不良预后。