脑干胶质瘤什么时候适合放疗？具有哪些常见放疗并发症？

　　往期文章我们介绍了具体脑干胶质瘤的具体分类，一般脑干胶质瘤手术难度具大，其治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、基因靶向治疗以及免疫治疗等新疗法。大致而言，放疗是DIPGs的标准治疗方案，但只能短暂的改善症状，无法延长其总生存期。化疗对部分复发或术后残余的PAs有效，但各种化疗方案均未能显著改善DIPGs的预后。手术可显著改善外生型及局灶型低级别肿瘤的预后。

　　1.放疗的适应证：

　　DIPGs；高级别BSG；低级别BSG：（1）外生型（Ⅰ型）和局灶内生型（Ⅱa型）：肿瘤全切除术后应密切观察，出现肿瘤进展可行放疗；部分切除或活检者视分子病理结果，选择放疗和（或）化疗，或定期观察，肿瘤进展时应治疗。（2）顶盖型（Ⅲa型）、导水管型（Ⅲb型）和NF-1相关（Ⅲc型）BSG：可以优选观察,肿瘤进展时选择手术切除或立体定向活检术，明确组织病理及分子病理类型，指导后续治疗。

　　2.放疗的相对禁忌证：

　　年龄＜3岁者；

　　一般情况差或脑干功能严重衰竭无法耐受放疗者；

　　存在严重脑积水未处理者；

　　伤口未愈合或局部存在感染者；

　　建议尽可能明确病理诊断后选择放疗，避免误诊误治。

　　3.放疗方案：放疗无法延长多数患者的总生存期，只能在短时间内缓解症状，症状缓解期因病理级别而异。

　　（1）靶区的制定：强烈推荐具备条件的单位采用CT和（或）MRI模拟定位，并行CT/MR/PET-CT图像融合，以便准确地勾画靶区，确定靶区时应参照术前、术后和较近的MRI资料及PET-CT结果。

　　（2）治疗计划：以95%的靶体积定义处方剂量，依据照射体积大小的不同，推荐使用54～60 Gy的剂量并分割为每次1.8～2 Gy。多数研究表明，常规放疗总剂量＞60 Gy并未使临床获益。推荐采用三维适形放疗或调强放疗技术。精确放疗可较好地保护正常脑组织,减少放射性损伤。

　　①高级别BSG：放疗应在诊断明确后尽快开始，常规分割剂量为1.8～2.0 Gy/次，5次/周，标准剂量为54～60 Gy/30～33次。推荐肿瘤局部照射，临床靶体积（clinical target volume，CTV）为实体瘤体积（gross target volume，GTV）即FLAIR/T2WI上的异常区域，加外放1.5～2.0 cm。CTV外放0.3～0.5 cm的边界为计划靶体积(planning organ riskvolume，PTV）；

　　②低级别BSG：根据术前和术后MRI确定肿瘤体积，通常采用FLAIR像或T2WI上异常信号为GTV，CTV为GTV外放1～2 cm间距，低级别胶质瘤接受总剂量为45～54 Gy/25～30次，1.8 Gy/次。

　　（3）放疗反应：放疗的不良反应依据发生的时间和临床表现划分为3种不同类型：急性（放疗后6周内发生）、亚急性（放疗后6周至6个月发生）和晚期（放疗后数月至数年）。急性和亚急性放射性损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。脑干放疗的急性反应表现为既往神经功能障碍症状加重或出现新的脑神经功能障碍；MRI表现为脑干变粗、弥漫性水肿，应用糖皮质激素可缓解症状。延髓肿瘤放疗后如出现呼吸、心跳频率和节律的变化，则放疗死亡风险显著增加。放疗期间或之后难以控制的脑干水肿可用靶向抗血管生成药物治疗减轻症状。假性进展（pseudoprogression）多发生于替莫唑胺同步放化疗后2～3个月内，属于亚急性放射反应，病理改变是早期放射性坏死,多数可自愈。晚期放射反应常常是进行性和不可逆的放射性坏死，表现为神经功能障碍的持续恶化，应尽可能避免。

　　立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery,SRS）

　　SRS是放射治疗的一种特殊形式，在立体定向头架的引导下，一次性高剂量射线或大分割剂量（≤5次）精准聚焦照射在靶区，可有效杀死肿瘤细胞，其机械误差在毫米级内，非常常见的设备包括伽玛刀、赛博刀、改变的直线加速器和质子束设备。这种单次或高分割剂量的SRS治疗，一般要求肿瘤体积较小、边界较清晰。从循证医学角度而言，目前只有Ⅳ级和Ⅴ级的循证医学证据支持伽玛刀治疗某些BSG。

　　1.适应证：SRS适合治疗手术后和（或）放疗后残留或复发的局限性胶质瘤，特别是PAs等低级别、边界相对清楚的胶质瘤。

　　2.禁忌证：DIPGs不宜行立体定向放射治疗。

　　3.治疗计划：（1）定位：MRI增强薄扫扰相梯度回波序列及T2序列为非常常见的定位序列，目前可实现CT、MRI和PET等多模态影像融合定位。（2）剂量学：通常选用50%的等剂量曲线覆盖病灶的周边，根据病变性质、病灶大小以及病灶周围结构制订中心剂量和周边剂量。单次照射治疗正常脑干承受剂量不超过15 Gy。周边处方剂量视病灶大小而定，剂量范围为12～16 Gy。如果患者术前接受过其他放疗，应根据放疗史调整治疗剂量。（3）术后处理：建议治疗开始前或结束后给予静脉注射甲基强的松龙40 mg或地塞米松10 mg。头钉穿破处行局部消毒和抗炎处理，必要时给予抗生素治疗。

　　4.不良反应：

　　（1）放射性脑水肿：可予甘露醇、糖皮质激素、贝伐珠单抗、高压氧等减轻脑水肿。

　　（2）梗阻性脑积水：建议及时行脑室-腹腔分流手术。

　　（3）神经功能受损或局灶性神经功能损伤：一般神经营养和支持治疗，包括药物治疗和高压氧等。

　　放疗的疗效评估

　　推荐采用2010版神经肿瘤评价标准（response assessment in neuro-oncology，RANO）评估肿瘤对放化疗的反应。

　　注：完全缓解和部分缓解均需要在4周后行影像学检查加以证实，在未获得证实时应视为疾病稳定（RANO为2010版神经肿瘤评价标准，FLAIR为液体衰减反转恢复序列）

　　参考资料来源：

　　脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识编写委员会.脑干胶质瘤中国诊疗共识家共识