医生不是上帝，没有决定生死的权利。
——亨利·马什
“孩子有明确手术指征，应尽快手术，不能再拖延……”胶质瘤患者或家属在求医的过程中有时会得到这样的答复。这难免让人心生疑问：到底什么是“手术指征”？
手术指征是临床决定实施外科干预的量化标准和适应症依据，这样的书面解释是不是也觉得不太容易理解，可以简单理解为：出现这些情况就应该选择手术治疗了，比如症状加重或者病灶也在一直生长，且手术获益大等。
好比马路上、地图上的标识。对医生来讲一样，“手术指征”，相当于治疗道路上的方向指示牌。
当然，胶质瘤手术的决策是一个复杂的权衡过程，核心原则是“获益大于风险”。一般情况下，胶质瘤研究均提示尽早手术优于长期“观望”，但需在评估后选择最佳时机。
手术能否获益是胶质瘤的重要手术指征
有时候，手术可以做得很完美，病人却恐惧手术、不愿手术；有时候，病人很可能无法手术，但病人及家属仍四处寻求可以手术的一线生机。很多时候，医疗的决策就像是风险投资，要权衡收益与风险，只有当收益大于风险时，治疗才是有价值的。
手术风险太大，面临神经功能缺失、肢体瘫痪、视力下降、听觉丧失、面瘫等风险，这个手术到底还要不要做？手术是否能够获益是INC国际教授选择是否手术的重要指征。有些病人的手术指征特别强，不做病情会继续恶化，产生严重后果，甚至危及生命，非做不可，而做了之后可以改善患者的症状；有些病人的手术指征要相对弱一些，手术后如果无法改善患者的情况，甚至比术前更差，教授是不会建议手术的。
胶质瘤手术案例分享
一个从无手术指征到有手术指征的丘脑病变
3岁的马修查出丘脑病变，但由于手术风险大，一保守就是10年。然后随着马修的长大，这个病变也没有停止生长。一开始只是呕吐，恶化到上肢震颤，再到急性偏瘫。病变在10年间持续增大数倍，甚至还“生”出了多个小囊肿。
马修起初仅仅是因为呕吐，再加上头偏大，所以父母带着他去医院检查才发现右侧丘脑存在一个病变，且伴随钙化以及后三脑室的梗阻，继而引发了脑积水，这些共同导致了影像上看到的异常肿大。
症状不严重，手术风险太大，做完可能比现在更差，医生评估不具有手术指征。然而，肿瘤一直长大，而且长出了很多小的囊肿。同侧内囊（负责人体肢体运动）也向前外侧移位，导致马修从左上肢震颤到急性偏瘫。
现在具有手术指征了吗？
马修先是接受了神经导航和超声引导下的活检，证实肿瘤为WHO I级毛细胞星形细胞瘤。
为了治疗多发囊肿，他们找到INC鲁特卡教授植入ommaya囊并在超声引导下将导管插入肿瘤囊性成分。MRI显示囊性占位解除，脑室慢慢恢复正常。
4个月后，马修的偏瘫没有改善，鲁特卡教授又为其行经胼胝体半球间入路及肿瘤切除术，顺利切除了肿瘤。术后，马修的偏瘫改善，生长和智力发育都正常。
胶质瘤一经发现都要手术吗？
手术，还是不手术？这是大多数患者经常会遇到的两难选择。
对于胶质瘤，INC巴教授有着这样的解读：“胶质瘤越早手术越好，等待会让肿瘤变得越来越大。从根本上说，尽早行动是非常重要的，因为在肿瘤较小时，我们实现完整切除的可能性更大，手术难度也相对较低，因此患者的预后效果通常优于肿瘤长大后的情况。所以早期手术基本上是非常重要的。”
示范手术中，巴教授就建议一名21岁脑干中脑顶盖胶质瘤患者尽早手术。肿瘤直径从8mm长到18mm，两月内竟激增6mm！迅速增长的肿瘤，让一家人陷入恐慌，必须尽快找到能为孩子安全手术的主刀医生。巴教授：这个中脑肿瘤是有明确的手术切除指征，尤其在最近一段时间内肿瘤尺寸不断增大。长时间等待只会给肿瘤更多的生长机会，并对脑干产生危险，从而（加重）影响患者的临床状态。
当然，现实情况下，并不是所有的胶质瘤都有手术机会，比如DIPG。
18岁的茜茜检查出脑干占位性病变，考虑到手术的高风险性和极大难度，加上暂时症状不明显，于是先选择了保守治疗，没想到一年后，头痛呕吐症状加重，再次去检查发现脑瘤显著增大，最终病理结果为预后极差的脑干弥漫型内生型桥脑胶质瘤DIPG，而面诊了INC国际教授后他表示肿瘤边界不明显，建议放化疗维持生存。如此年轻鲜活的生命要与病魔展开如此持久的“攻坚战”，未免令人叹息！这仍是当今的世界性难题，随着近来许多新药研究出现，患者会有更多的治疗希望。
关于脑胶质瘤，美国NCCN、欧洲EANO、中国等国际治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。脑胶质瘤手术治疗原则是大范围安全切除。
胶质瘤手术的主要指征
一、根据肿瘤本身的特点
1.占位效应明显，导致颅内高压或脑疝风险：
这是绝对手术指征。当肿瘤体积较大，引起明显的占位效应，导致中线结构移位、脑室受压或脑积水时，必须尽快手术减压，否则会危及生命。
2.高级别胶质瘤：
对于恶性度高的肿瘤，手术是综合治疗的第一步。最大范围的安全切除可以显著降低肿瘤负荷，为后续的放化疗打下基础，是延长生存期的关键。
3.低级别胶质瘤：
对于体积较大、在生长、或有恶性转化潜在风险的LGG，积极的手术切除也能改善预后和控制癫痫。
4.肿瘤进展或复发：
如果先前经过放疗或化疗的肿瘤出现进展或复发，且患者一般状况允许，再次手术是重要的治疗选择。
二、根据临床症状
1.难以控制的癫痫：
尤其是药物难治性癫痫，如果证实是由肿瘤直接引起，手术切除肿瘤病灶往往能很好地控制甚至治愈癫痫。
2.进行性加重的神经功能缺损：
运动障碍：如一侧肢体无力、麻木。
语言障碍：如失语、言语不清。
视觉障碍：如视野缺损、视力下降。
认知功能障碍：如记忆力下降、性格改变。
手术解除肿瘤对脑组织的压迫，可以阻止神经功能进一步恶化，甚至有可能部分恢复。
顽固性颅内高压症状：如持续加重的头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等。
三、无法明确诊断的神经外科疾病患者
开颅手术的意义，第一个是得到足够多的组织去明确这个诊断，才能制定有效的治疗方案。第二个是，安全前提下尽量切除更多的肿瘤。
四、需要谨慎评估或视为相对禁忌的情况
1.位于重要功能区：肿瘤位于脑干、丘脑、基底节、语言中枢、运动中枢等关键区域，这些位置对于术者的要求也是非常高。此时，手术的目标是“最大范围的安全切除”，即在保留神经功能的前提下，尽可能多地切除肿瘤。
2.弥漫内生型桥脑胶质瘤（DIPG）：位于脑干核心区域，传统开颅手术风险极高，通常通过临床和影像学特征诊断，手术（尤其是切除手术）指征极低，主要依靠放疗和化疗。
3.患者一般状况极差：如高龄、合并严重的心肺肾等基础疾病，无法耐受麻醉和手术创伤。
因此，除了肿瘤与患者情况影响外，对于手术指征的判断，医生本身也起着至关重要的作用。如果有把握手术完获益大于术前，那么就是具有手术指征。
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