10年生存率可达90%！毛细胞星形细胞瘤的十大必知-INC国际神经外科医生集团

　　新生命的到来总会为家庭带来希望和欢笑，然而，虽然父母可以做到关怀备至，但却无法左右孩子的健康。美国疾病预防控制中心（CDC）数据揭示：自2014年开始，脑瘤正在接替白血病成为新的儿童肿瘤之王，堪称“儿童杀手”。

　　幸福的家庭总是相似，但孩子被确诊为脑瘤的家庭却各有不幸。与“退居二线”的儿童白血病相比，儿童脑瘤的“杀伤力”更大，让无数幸福的家庭蒙上阴霾……在全球儿童脑肿瘤呈高发趋势的今天，患有脑瘤的孩子该向谁“求救”？

　　那些罹患脑瘤的孩子们

　　9岁的Dora在一次家庭旅行之后就浑身无力，变得病怏怏的，不仅如此，几天之后的Dora还出现头痛、频繁呕吐的情况。父母急忙带她去医院检查，没想到诊断书上明晃晃地写着：右侧丘脑胶质瘤，建议尽快手术。

　　胶质瘤是常见的儿童中枢神经系统（CNS）肿瘤，其中以低级别胶质瘤最为多见，约占儿童神经系统肿瘤的25%-40%。如何挽救患者生命、有效改善预后一直是神外专家们意图攻克的难题。目前关于胶质瘤的治疗，国内外治疗指南及研究均指出：外科手术是从根本上延长患者生存期和提升生活质量的保证，是放化疗治疗的基础。

　　INC国际儿童脑瘤大咖、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T. Rutka教授主刀为孩子进行手术。Rutka教授表示可以安全地完成手术切除，并且不会对孩子的生长发育和智力造成影响。

　　“肿瘤全切！”在手术室外焦急地等待了几个小时后，Rutka教授告诉了Dora的父母这一好消息。术后的组织病理学诊断结果显示，Dora患上的是毛细胞星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma , PA）。

　　图：术前（a）和术后（b）颅脑磁共振MR，术前MR显示右侧丘脑巨大囊实性占位，胶质瘤可能，皮质脊髓束（负责人体肢体运动的神经传导束）受压，脑室扩大。术后MR显示肿瘤全切，脑组织复位，无脑出血、脑水肿等损伤。

　　与症状明显且一次全切的Dora不同，另一位6岁的小男孩偶然发现脑干占位性病变，然而，第一次国内手术只切除了极小部分的肿瘤组织。复查核磁提示肿瘤进展，医生建议化疗。

　　此外，肿瘤所处位置在人体的“生命中枢”脑干-延髓上，延髓控制着人体的吞咽、呼吸等基本功能，一旦肿瘤长大，占位效应会更加明显，手术的风险也巨大。想要尽可能切除肿瘤又不伤及正常的脑组织，对于主刀医生的技术要求非常高。

　　幸运的是，在INC国际胶质瘤手术大咖、世界神经外科联合会(WFNS)教育与技术委员会前主席Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授主刀下，安全近全切肿瘤，术后第三天查房交流清晰、肢体抓握能力正常、术后食欲正常，术后两个多月，孩子正常回归学校。

图：术前、术后影像对比。

　　关于毛星的十大必知

　　定义

　　毛细胞星形细胞瘤（PA）是一种生长缓慢、边界较清的囊性星形肿瘤，属于良性胶质瘤病理分型，WHO I级，这意味着与高级别脑肿瘤相比，它们的侵袭性较低，扩散的可能性也较小。

　　毛细胞星形细胞瘤常发生于儿童和年轻人，成人少见，约占胶质瘤的5%-6%，是儿童中常见的胶质瘤，其中约2/3发生于小脑。

　　发病特征

　　可发生在所有神经轴，好发部位包括：视神经（视神经胶质瘤）、视交叉/下丘脑、丘脑和基底节、大脑半球、小脑（小脑星形细胞瘤）、脑干（背外脑干胶质瘤）。

　　临床症状

　　患者可出现局灶性神经功能障碍或巨颅症、头痛、内分泌紊乱、颅内压增高等。视路肿瘤常造成视野缺损，但早期可无视野和视力的变化。巨大下丘脑肿瘤经常造成下丘脑/垂体功能障碍，包括肥胖、尿崩症。下丘脑一视交叉肿瘤可在儿童中发生软脑膜播散，预后不良。

　　丘脑肿瘤常阻塞脑脊液循环或压迫内囊造成局灶神经障碍，如偏瘫。小脑肿瘤在20岁前表现出行动笨拙、进行性头痛和恶心呕吐。脑干肿瘤常发生于背外侧部，出现脑积水或脑干功能障碍体征。脊髓肿瘤表现为肿瘤生长引起的局灶神经功能障碍症状。

　　影像学检查

　　无论CT 或MRI 都显示肿瘤边界清楚，可增强，少数有钙化。视神经型肿瘤受视神经鞘限制，沿视神经生长而呈梭形。视路肿瘤延展常从视神经到视交叉，或从视交叉到视神经管，并压迫周边重要组织。

　　一名 5 岁儿童患有毛细胞星形细胞瘤，因梗阻性脑积水就诊。矢状位平扫 CT (A) 显示大的低密度小脑肿块 (*)，该肿块压迫脑干并导致第三脑室和侧脑室扩大。横轴 FLAIR (B) MRI 显示经室管膜水肿，提示急性脑积水。横轴 T2- (C)、T1- (D) 以及横轴 (E) 和冠状 (F) 平面中的对比后 T1 加权图像显示带有壁结节的囊性小脑肿块（箭头）。壁结节内以及囊肿壁的一部分（箭头）内存在增强。

　　遗传学特征

　　大多数肿瘤都具有影响MAPK通路信号的基因改变。常见的改变是BRAF-KIAA融合，约60%的肿瘤可见这种改变。其他改变包括NF1突变、BRAF V600E点突变、BRAF与KIAA以外的基因融合、FGFR1突变，以及NTRK基因融合。

　　在许多毛细胞星形细胞瘤中，BRAF 基因发生改变，使其始终处于活跃状态，导致细胞生长不受控制。这种改变可以通过 BRAF 基因与另一个名为 KIAA1549 的基因之间的特定融合发生。

　　病理学特征

　　毛细胞星形细胞瘤在显微镜下的特定病理主要包括：

　　（1）双相模式：肿瘤通常有两种不同类型的组织模式，一种是双极细胞和Rosenthal纤维的致密区，另一种是含少突胶质细胞样细胞的疏松且类似囊肿的区域。

　　（2）罗森泰纤维：肿瘤细胞内发现的厚而细长的蛋白质结构。

　　（3）嗜酸性颗粒小体：肿瘤内可见的小而圆的粉红色结构。

　　相关综合征

　　毛细胞星形细胞瘤有时与遗传疾病有关，包括：

　　（1）神经纤维瘤病 1 型（NF1）：一种遗传性疾病，会导致脑、脊髓或神经组织中形成肿瘤。NF1 患者罹患毛细胞星形细胞瘤的风险较高，尤其是在视神经中。

　　（2）努南综合征：一种可导致各种身体和发育问题的遗传性疾病。患有努南综合征的人患各种肿瘤的风险较高，包括毛细胞星形细胞瘤。

　　治疗策略

　　毛细胞型星形细胞瘤是局限性肿瘤，若完全切除，通常可获得良好预后。不到5%的毛细胞型星形细胞瘤会发生恶变。

　　手术是治疗的基石，可达到症状和肿瘤控制的目的。放疗主要应用于以下患儿：年龄>3岁且肿瘤未全切除，伴有神经功能缺损症状；肿瘤持续进展；多线治疗失败的患儿。

　　标准初始治疗方法是手术切除，目标是完全切除和缓解脑积水。进一步治疗需要根据肿瘤分子特征来确定。

　　（1）如果没有可靶向的分子突变，即使切除不完全，通常也仅在有肿瘤生长证据时才行放疗和化疗。对于无法手术、手术切除后出现疾病进展的患者，可能需要放疗。

　　（2）对于肿瘤有症状或复发/进展的BRAF V600E激活突变患者，BRAF+MEK抑制剂已成为优于化疗的一线治疗。

　　前沿技术：激光间质热疗（LITT）

　　中国儿童低级别胶质瘤诊疗指南（2024版）中指出，激光间质热疗（LITT）可以作为手术难以到达部位肿瘤的治疗选择。当患者因深部病变、低功能评分、合并症或不能耐受全身麻醉而无法满足切除性手术的候选条件时，微创治疗便成了为患者更好的选择，其中的“佼佼者”激光间质热疗（LITT）正在脑瘤和癫痫的治疗中展现出巨大潜力。