肿瘤长在“大脑禁区”，切多了怕失语，切少了怕复发：岛叶胶质瘤手术如何破局？

　　岛叶作为五大脑叶之一，其功能主要包括内脏感觉、辅助运动、躯体感觉及语言功能等。岛叶是胶质瘤的好发部位之一，颅内约25%的低级别胶质瘤和10%的高级别胶质瘤原发或累及岛叶。岛叶胶质瘤因其邻近重要血管结构和功能脑区的位置特殊性，手术极具挑战。如何最大程度安全切除岛叶胶质瘤一直是国内外神经外科手术领域探讨的热点与难点。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Mitchel S. Berger教授通过评估新诊断或复发肿瘤患者的肿瘤特征、手术结局和术后功能结局，确定经皮质入路切除岛叶胶质瘤是否仍然是一种安全有效的策略。

　　研究数据及结果

　　研究分析纳入了1997年9月至2022年12月期间在旧金山加利福尼亚大学（UCSF）切除的502例新诊断和复发的低级别胶质瘤和高级别胶质瘤（来自394名独立患者）。根据Berger-Sanai分区系统对肿瘤进行分类，并在MRI上手动分割对比增强和非对比增强的肿瘤体积，用于计算切除程度。在从初次就诊到至少6个月随访的多个时间点评估患者术后功能结局。使用未调整和倾向评分调整的Kaplan-Meier及Cox回归分析比较亚组之间的无进展生存期和总生存期。

　　图1.图示展示了岛叶胶质瘤的Berger-Sanai象限式分类系统，其中I–IV区沿外侧裂和一条穿过Monro孔的垂直平面划分。A: 对于I区和IV区，头部平行于地面。B: 对于位于Monro孔后方（II区和III区）的岛叶胶质瘤，头部向上倾斜15°，以最大化功能区皮质下方的可视性。C: 对于位于外侧裂上方的肿瘤，头顶向天花板方向倾斜15°。D: 对于位于外侧裂下方的肿瘤，头顶向地板方向倾斜15°。

　　图2.图示展示了岛叶胶质瘤切除术的各阶段。A–C: 在实施开颅术后，进行皮质映射以确认安全的进入点，从而建立通向岛叶表面的经皮质窗口。D: 在M2和M3分支之间进行操作以建立岛叶窗口后，在岛叶下白质中进行皮质下运动映射，以定位皮质脊髓束。E: 切除的内侧深度以豆纹动脉为标志，这些动脉被岛叶胶质瘤推向内侧，并被充满蛛网膜的脑脊液间隙所包裹。

　　研究总共纳入316例新发病例（165例低级别胶质瘤，151例高级别胶质瘤）和186例复发病例（69例低级别胶质瘤，117例高级别胶质瘤）。2级胶质瘤通常大于4级IDH野生型胶质瘤（43 cm? vs 17.5 cm?，p<0.001）。在新诊断的2级肿瘤病例中，持续性术后运动和语言缺损的发生率低于4%，尽管一过性缺损更为常见（9.5%的病例出现一过性运动缺损，20%的病例出现一过性语言缺损）。对于新诊断的2级岛叶胶质瘤患者，当残余肿瘤体积小于2.7 cm?时，总生存期得到改善。最小化残余肿瘤体积也与复发性2级岛叶胶质瘤的无进展生存期和总生存期延长相关。同样，对比增强肿瘤切除程度大于88.6%与新诊断IDH野生型胶质母细胞瘤患者的无进展生存期和总生存期改善相关。总体而言，手术和内科并发症的发生率低于3%。最后，在多变量分析中，新的永久性手臂或腿部无力与较差的总生存期显著相关。

　　此外，本研究增加了支持最大化切除程度相关预后益处的文献证据，并观察到最大切除可以在不增加发病风险的情况下实现，并与改善的生存指标相关。虽然超全切除在岛叶胶质瘤中是不可能的，但研究结果肯定了最大安全切除作为岛叶胶质瘤手术目标的价值。

　　图5. A和B:残余非强化肿瘤体积（立方厘米）的生存曲线，显示新诊断IDH突变型2级岛叶胶质瘤的未调整（A）和调整后（B）总生存期。C和D: 对比增强肿瘤切除程度（百分比）的生存曲线，显示新诊断IDH野生型胶质母细胞瘤的未调整（C）和调整后（D）总生存期。调整后的曲线是使用具有最优超参数的广义提升模型生成的，以控制患者年龄、术前Karnofsky功能状态评分、辅助替莫唑胺和辅助放疗。每个亚组的中位生存时间和95%置信区间均已显示。未加权和加权对数秩检验的概率值分别显示在未调整和调整后的曲线上。NA = 不可估计。

　　手术入路的技术要点

　　岛叶胶质瘤因其邻近重要血管结构，即脑岛段（M2）、岛盖段（M3）分支的短穿支动脉以及外侧豆纹动脉，而成为难以切除的肿瘤。在开发用于肿瘤切除的经皮质和岛叶下窗口时，以及在切除的深部边缘，必须小心保护这些动脉。虽然经外侧裂入路曾经是切除这些肿瘤的标准方法，但皮质和皮质下映射技术的进步使神经外科医生能够使用经皮质入路更安全、更有效地切除这些肿瘤。在当前研究中，我们发现经皮质入路进行岛叶胶质瘤切除术经受住了时间的考验：在几十年的时间跨度内，切除程度保持高水平，手术并发症发生率低，并且这些结局与经外侧裂入路报告的结局相当。皮质和皮质下映射对于避免损伤下行运动通路至关重要，尤其是在II区和III区的后部操作时。对于优势半球病变，在侧裂上和侧裂下切除期间需要进行皮质和皮质下语言映射，以最大限度地减少术后并发症。

　　切除程度与预后的关系

　　与先前的研究相似，我们发现了切除程度和/或残余肿瘤体积与总生存期和无进展生存期之间的显著关联。这对于新诊断的所有级别肿瘤和复发性IDH突变型2级胶质瘤都是成立的。对于新诊断的IDH突变型2级肿瘤，实现残余非对比增强体积分别小于2.7 cm?和4.3 cm?对于延长总生存期和无进展生存期至关重要。在新诊断的IDH野生型胶质母细胞瘤中，对比增强肿瘤切除程度分别为88.6%和87.08%与延长的总生存期和无进展生存期相关。在复发时，我们发现残余非对比增强体积分别小于0.8 cm?和1.8 cm?与改善的总生存期和无进展生存期相关。重要的是，在调整年龄、性别和辅助治疗后，这些关联中的每一个仍然显著。鉴于复发性IDH野生型胶质母细胞瘤在岛叶的呈现相对罕见，我们用于识别有意义关系的样本量有限。

　　复发性岛叶胶质瘤的治疗

　　先前的研究已经证明，在复发性岛叶胶质瘤中可以实现最大切除。研究报告再手术队列的平均切除程度为83.7%，显著低于初次切除时的切除程度。他们发现初次切除时的切除程度在再手术队列中显著高于非再手术队列，这表明初次切除时的减瘤程度可能影响进展模式和再次手术的适宜性。虽然我们的研究没有调查与“对照”队列的比较，但我们没有发现新发和复发性2级胶质瘤之间存在任何显著差异。在我们186例复发肿瘤组中，19.8%的病例在术后即刻出现新发语言缺损，3个月时为14.1%。这些缺损主要是轻微的，仅对日常交流和相关的理解困难有轻度影响。16.6%的复发肿瘤在术后即刻出现新发运动缺损，3个月时为4.8%，而只有0.53%出现严重（即非抗重力）偏瘫。

　　结论

　　在这项包含超过500例岛叶胶质瘤的研究中，我们证明了使用经皮质入路联合皮质和皮质下映射，可以在所有Berger-Sanai分区实现最大安全切除。对于新诊断和复发的低级别及高级别肿瘤，更高的切除程度和最小的残余肿瘤体积与改善的生存结局相关，且不增加神经功能缺损率。因此，最大安全切除仍然是岛叶胶质瘤手术治疗的金标准。