脊索瘤（Chordomas,CHs）是一类组织病理学表现为良性但临床行为具有侵袭性、并具备侵袭和转移潜能的肿瘤。脊索瘤的治疗极具挑战性，目前仍存在诸多问题，尤其关于其最佳治疗方案尚不明确。即使在最理想的治疗情况下，复发也只能被延迟，而在10年或20年后仍难以避免。然而，过去多年间该领域已取得重要进展。首先，随着新技术的发展，如内镜经鼻入路（Endoscopic Endonasal Approach,EEA）用于颅底脊索瘤手术，肿瘤切除范围得到显著改善，这一点至关重要，因为肿瘤的完全切除仍是目前最重要的预后影响因素。
下面展示的，正是一例极具代表性的复杂病例：肿瘤位于关键的斜坡上部，且已侵犯硬膜内并深入脑桥。面对如此棘手的状况，主刀医生采用了三种不同的手术入路进行联合“围剿”：三种入路分别为：（1）颞下入路，（2）颅颈交界区后外侧入路，（3）内镜经鼻入路。
该案例来自于INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员，Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”）等发表的论文《Chordomas:A Review》中。福洛里希教授在论文中深入剖析了脊索瘤的治疗决策：面对这一顽疾，究竟如何选择治疗方案，才能为患者赢得更好的生存机会？
脊索瘤治疗方式怎么选？第一次手术为何如此重要？
手术是最有效的治疗手段，因为完全切除仍是影响预后的最重要因素。考虑到脊索瘤位于中线、起自骨质及硬膜外的解剖特点，不经颅神经和血管的前方入路是最合乎逻辑且应优先考虑的选择。长期以来，经口、经蝶和经面入路被广泛应用。
如今，内镜经鼻入路（EEA）已逐渐取代上述所有术式。借助内镜，可抵达斜坡的任何区域——从鞍背（必要时可进行垂体移位）至其下缘，甚至可到达颅颈交界区。该入路的侧方界限为静脉结构（海绵窦和颈静脉球）、颅神经及动脉（颈内动脉和椎动脉）。
然而，目前对于经验丰富的团队而言，在可接受的风险范围内，已可抵达侧方颅底区域并在这些血管和颅神经周围进行安全操作。在此类情况下以及处理复发性脊索瘤时，术中必须使用微多普勒超声和神经导航。颅神经监测，特别是第六、十二对颅神经，也为手术切除提供了安全保障。球囊闭塞试验也可作为一种安全的术前评估手段，有时可引导术前行载瘤动脉闭塞或术中采取闭塞措施。
内镜技术面临的主要挑战之一是当肿瘤侵入硬膜内时的硬膜闭合问题。复发病例的闭合更为困难，因为作为成功闭合关键的鼻中隔瓣可能已无法再次使用。在复发病例中，既往放疗史也会增加脑脊液漏的风险。尽管近年来闭合技术有所改进，但术后脑脊液漏的发生率仍在10%左右。
当肿瘤向侧方侵犯时，内镜经鼻入路可与经颅入路在同一手术或分期手术中联合应用。在福洛里希教授的病例中，29.5%采用了两种或多种手术入路的联合，正如上述案例。除肿瘤切除外，可能还需行颅颈固定术（47例颅颈交界区脊索瘤中有28例需要）。无论手术策略是采用一种还是多种入路，是一次性还是分期手术，对患者而言通常都是一个严峻的考验。
脊索瘤的手术策略，在初次治疗时应尽可能追求根治性切除。然而，在所有病例系列中，都存在大量再次手术患者（复发后或初次切除不全后转诊）。在占福洛里希教授病例数36%的再次手术患者中，手术难度更大，并发症发生率更高，不完全切除率也更高。
福洛里希教授也强调了初次治疗在脊索瘤患者中的重性要，因为初治的患者的手术肯定是要简单一些，对于脊索瘤的切除是一个一次性的、一锤子买卖。如果第一次没有做好，后面将非常困难。解剖标志的失去等，都对手术及全切造成很大的困难。
福教授分享脊索瘤预后相关因素
脊索瘤生长速度会影响预后吗？
一般在看到患者的时候，很难去判断肿瘤的生长速度，如果肿瘤生长速度慢的话，可能治疗策略可以不那么激进。尝试去观察这些病人，看磁共振有什么特点，去判断它的生长速度。我们非常惊讶的发现，术前的生长速度和术后预后的关系。在绝大多数病例当中，大多都是急诊，观察两次相隔两三个月的核磁，就可以得到它的生长速度，这个数据是我们非常需要的，让我能够评估肿瘤的侵袭性，侵袭速度就是一个比较相对来说容易获得的数据，所以我们发现T2和大概百分之六七十的患者都有关。
另外一组研究当中发现，DNA甲基化也与脊索瘤的预后也有比较明确的关系。这是一种尝试在术前和治疗之前去定义脊索瘤进展速度的方法。
另外一篇发表的去检测一些标记物，1p36和9p21把脊索瘤分为三组，是以及不同的切除程度去进行分组。
另外还有一篇已经投稿的文章，通过CDKN2A和PIK3CA。这是来自我们研究团队的数据。
当然有很多复杂的生物标记物，我们一定要尽可能在术前得到这些信息，所以说这是我相信未来要努力的方向。
如果说这是一个非常生长缓慢的肿瘤的话，我们可以找到一种不那么激进的治疗办法，能够得到一个相对合理的好的结局。
那么如果这个肿瘤确实生长侵袭非常快，我们可以激进的去治疗。对于一些术后残留，我们尽可能去放射外科来解决。
在成人患者中，年龄和性别对治疗结果无影响。儿童患者的预后较好，但5岁以下儿童的预后显著更差。
肿瘤部位似乎影响预后。在作者的病例系列中，颅底脊索瘤的复发和死亡间隔时间明显长于颅颈交界区和颈椎部位；颅底脊索瘤的复发率、转移率和死亡率也相对较低。在颅底区域，斜坡脊索瘤的预后明显优于颅颈交界区脊索瘤，尽管两者的全切除率、次全切除率和部分切除率均非常接近。
辅助治疗怎么选？
关于辅助性放疗的应用价值，目前仍存在一些争议。部分研究者仅将其用于术后有肿瘤残留的情况，而另一部分研究者则不论切除范围如何，对所有病例均进行术后放疗。已采用的放疗技术包括分次放疗、伽玛刀、射波刀、质子治疗及碳离子治疗。其中质子与碳离子治疗因其强大的生物学效应，即使在毗邻重要敏感结构的情况下仍可给予肿瘤高剂量照射，通常被认为是疗效最佳的治疗方式。
在福洛里希教授的病例系列中，质子束治疗尽可能被应用（占70%的病例）；精算曲线分析显示，对于颅底及颅颈交界区脊索瘤，手术联合质子束治疗可改善总生存期和无进展生存期，但就整体病例系列而言，其益处未达到统计学意义。另一重要发现是：与未行质子治疗或质子治疗联合不完全切除相比，完全切除联合质子束治疗似乎能显著改善总生存期和无进展生存期；在平均6.5年的随访中，其复发率为26%对比50%，死亡率为7%对比50%。
▲这项研究数据也显示全切加质子治疗预后就是最好的。根据切除范围和辅助放疗的生存率的Kaplan-Meier曲线:无进展生存率(C)和总生存率(D)。与其他治疗方案相比，接受全切除+质子放疗的患者的无进展生存率和总生存率显着更高。
总结
虽然对脊索瘤的认识已取得进展，但其仍属于治疗极具挑战性且可致命的肿瘤。肿瘤部位对预后存在一定影响，颅颈交界区及颈椎脊索瘤的预后较颅底脊索瘤更差。然而，目前仍缺乏能够反映各脊索瘤生物学行为的标志物，以指导我们根据肿瘤侵袭性调整治疗策略。鉴于切除范围是最重要的预后因素，所有脊索瘤在初次治疗时均应争取根治性切除。无论切除质量如何，目前常规推荐行辅助性质子治疗。
沪公网安备 31010902002902号
