偶然发现的脑膜瘤需要手术吗？

　　问：偶然发现的脑膜瘤需要手术吗？

　　答：偶然诊断的脑膜瘤的治疗策略应该在仔细和完全的评估后制定。不幸的是，没有一类或二类证据支持护理标准或实践指南。全部建议都基于与专家意见和回顾性病例系列相关的三类证据。应解决的相关问题包括以下内容。病变有症状吗？病灶有多大？患者是否有既往影像学表现？病人多大了？病人的身体状况如何？支持切除偶发脑膜瘤的观点有很多:1)这些肿瘤中比例可以是非典型或恶性的；2)大量更具侵袭性的病变在影像学上可模仿脑膜瘤；3)未治疗的肿瘤可能是患者焦虑的来源；和4)切除将减少对仔细的初始随访的需要。虽然这些观点支持切除一些偶发脑膜瘤，但我们认为多数无症状偶发脑膜瘤应该保守治疗。在我们的实践中，如果1)肿瘤较大，有明显的肿块效应并伴有神经症状，建议手术；2)连续成像的尺寸有记录的增加；3)基于肿瘤外观或行为有合理的恶性怀疑；以及4)如果患者在医学上适合手术。

　　颅内脑膜瘤治疗选择的一般标准

　　采用保守管理的决定受到几个因素的支持。尽管鉴别诊断很广泛，尽管有些脑膜瘤可能被证明是恶性的，但当磁共振成像是这种肿瘤的特征时，良性脑膜瘤仍然是较常见的病变。此外，密切的初始影像学和临床监测可以检测到神经系统检查的快速增长、影像学特征的变化或意外恶化，从而导致管理计划的调整。一个合理的方法是从诊断后3-4个月的一开始随访开始，以排除侵袭性病变的生长。时间框架可以进一步增加到6-9个月，然后增加到1年。此外，多数无症状脑膜瘤要么保持稳定，要么生长缓慢。在603例无症状脑膜瘤的大型临床系列中，63%的患者大小没有增加，只有6%的患者较终出现症状(平均随访3.9年)。根据这些数据，并且因为严重并发症的风险可以明显超过老年人和有明显合并症的患者的任何潜在益处，保守的方法通常是足够的。较后，在大多数情况下，对患者进行关于这些病变的性质及其自然史的教育会减轻焦虑。切除年轻个体中尺寸较大的偶发肿瘤、与明显水肿相关的肿瘤，或在年轻个体中发现的肿瘤，这些肿瘤的进一步生长可能会限制切除较低辛普森分级病变的能力。立体定向放射外科通常被考虑用于老年患者、伴有合并症的患者的连续影像学上显示有记录的生长的病灶，以及与高手术发病率相关的位置的病灶。

　　案例一则：

　　该患者为27岁女性，长期非特异性头痛，神经系统检查正常。脑部磁共振成像显示有一个较大的蝶骨外侧翼脑膜瘤(图1)。肿块的较大直径为4.5厘米，并伴有明显的脑水肿和肿块效应。决定手术是因为肿瘤体积大，瘤周水肿，患者年龄小。

图1：冠(A)和轴向(B)增强T1加权磁共振成像和轴向T2加权磁共振成像(C)显示左侧蝶骨外侧较大脑膜瘤。病灶为4.5 × 3.0厘米。T2加权像显示明显的瘤周水肿。大病灶(WHO级脑膜瘤)手术切除；2个较小的对侧病灶正通过连续成像进行监测。

　　结论

　　近年来，在技术前沿的预防医学领域，医生们越来越多地面临人口老龄化的问题，这种医学在更长的时间内提供了更多的筛查方式。这较终导致了许多无症状脑膜瘤患者的识别。虽然这些病变可能是患者焦虑的来源，但与医生进行完全的讨论并对偶发脑膜瘤的性质进行教育可以帮助患者更好地了解病情并参与决策。偶然脑膜瘤自然史的可用数据表明，这些病变中的大多数要么在大小上保持稳定，要么随着时间的推移生长缓慢。有鉴于此，医生在治疗偶然发现的脑膜瘤时应尽量保守，但要记住，其中一些病变会增长并出现症状。恶性脑膜瘤或其他类似脑膜瘤的恶性肿瘤的可能性也应牢记在心。一个谨慎的方法是密切的初始影像学和临床随访，以检测意外的肿瘤行为。一旦发现肿瘤稳定，随访期可以逐渐延长。此外，老年患者群体中并发症的可能性，这些患者可能有合并症，使他们面临更高的手术严重并发症的风险，这就需要保守的管理方法。我们倾向于保留对大的症状性病变和有生长潜力的病变的手术治疗。基于影像学特征和/或患者病史的恶性肿瘤高可疑指数也有利于切除。