枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？INC法国Sebastien Froelich教授

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术无疑是非常具有挑战的，因为它邻近脑干、延髓、下颅神经和VA。明确的目标是尽可能实现最大的肿瘤切除和最低的发病率。通过选择适当的暴露，可以使发病率降至最低。该方法必须允许充分控制重要的神经血管结构，而不暴露于不必要的风险。

　　没有关于后路FMMs的最佳手术入路的讨论。后路手术是最好的选择，为神经外科医生所熟知，且发病率低。对于外侧和主要是前侧的FMM，关于最佳手术入路的争论更加开放经口方法已有零星报道，尽管提供了通向颅颈交界前部的通道，但这种方法在硬膜内损伤的情况下有几个缺点:穿过污染的口腔后增加了CSF瘘和脑膜炎的风险，难以进入侧向延伸的肿瘤导致完全切除率低，以及增加了术后不稳定和腭咽闭合不全的风险。

　　文献报道的两种主要手术入路是远外侧入路，也称为后外侧入路或外侧枕下入路，以及极外侧入路，也称为前外侧入路。如Rhoton所详述，远外侧入路是指向胸锁乳突肌和VA后面的外侧枕下入路，并且正好在枕骨和寰椎髁以及寰枕关节的内侧。极外侧入路是一种直接的外侧入路，深入胸锁乳突肌的前部，在沿VA前部的颈内静脉后面。事实上，两种入路都允许在枕髁钻孔，但由于入路方向的差异，提供了不同的暴露。

　　Sen和Sekhar首次报道了FMMs的极外侧经髁入路，1990年。相同的经验丰富的颅底外科医生的进一步出版物如下。Salas等人在1999年报道了基于一系列69名患者(包括24名脑膜瘤)的极外侧入路的几种变体。

　　大多数情况下通过部分经髁入路切除病变，很少通过经乙缩醛、髁后和极端经颈静脉入路切除。在部分经髁入路中，枕骨髁的后三分之一和C1的上关节面被钻掉。这些作者还进行了部分乳突切除术。Arnautovic等人在2000年发表了一系列18个腹侧FMM的经验。他们还采用了极外侧经髁入路。髁突钻孔的范围约为髁突的三分之一至二分之一，不会引起颅颈不稳定。

　　极外侧经髁入路需要VA转位到达并钻取枕骨髁。也有研究提倡后外侧入路，也称为远外侧入路，即使对于前硬膜内FMM也是如此。在此入路过程中，在C1后弓上方V3节段的水平部分控制VA。

　　很少进行室性心动过速转位，仅在一个系列中报道过。FM侧壁钻孔的范围是可变的，事实上与肿瘤向对侧的延伸成正比。在文献中，枕髁切除率在0%和66%之间不等。在最近的一份出版物中，将手术入路分为两组:经髁或髁后入路(如果枕髁未钻孔)。

　　在Lariboisière医院研究的文献综述中，发现了9个系列，其中髁后入路用于到达前部或前外侧脑膜瘤,在其中的四个系列中，并非所有病例都采用髁后入路，但有89.2%、82.5%、71.5%和50%的病例采用了髁后入路。

　　其他五个系列是相同的，仅包括通过髁后入路治疗的患者。其中，三项研究报道了100%病例的完全切除。在另外两个病例中，完全切除率分别为90%和96%,其余病变被次全切除。手术效果良好，手术发病率和死亡率低。

　　硬膜外损伤可以通过后外侧或前外侧入路进行治疗。在该过程中钻孔的范围可以更大，但仅由肿瘤的侵袭性决定，并且必须限于被破坏或侵袭的骨。这样，不稳定的问题只是术前的考虑。

　　根据对颅颈交界区肿瘤的经验，如果切除少于一半的C0-C1和C1-C2关节，我们没有观察到任何不稳定性。根据我们的经验，椎动脉转位仅用于选择的硬膜外延伸的FMMs病例，从未用于硬膜内病变。

　　Lariboisière医院：Lariboisière医院神经外科部的专科为脑肿瘤、颅底手术、睡眠和清醒状态下手术(sleep awake surgery)、动脉瘤夹闭盘曲术、垂体腺瘤、脊柱外科、腰椎间盘和颈椎狭窄手术。INC法国Sebastien Froelich教授是神经外科部的主席。

　　INC法国Sebastien Froelich教授介绍

　　世界神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席(2013年至今)

　　法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席(2013年至今)

　　巴黎狄德罗大学医学院神经外科教授(2011年至今)

　　斯特拉斯堡大学医学院神经外科教授(2008年-2011年)

　　欧洲颅底学会执行委员会成员

　　法国斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基础课程主任

　　台湾IRCAD神经-ENT-Skull基础课程主任

　　Sebastien Froelich教授是世界知名的神经外科内镜手术专家，他对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法。

　　Sebastien Froelich教授尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、复杂脑肿瘤等采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。其知名的内镜手术“筷子”操作方式不止提高了肿瘤的切除率，更是使肿瘤患者有了更好的预后效果。

　　参考资料：doi:10.1007/s10143-007-0097-1

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