当巨大脑瘤扼住我命运的咽喉，而手术却只能用“温柔刀”？

　　巨大枕骨大孔区脑膜瘤案例分享

　　脖子，堪称人体的“生命要塞”。

　　一旦被卡住了脖子，就被扼住了生命的咽喉，就像格斗高手遭遇致命锁喉，胜负就在唿吸之间！

　　而在大脑与嵴髓交接之处，就有这样一个关键区域——枕骨大孔区。

　　它得名于颅底后方的骨性通道：枕骨大孔。延髓（脑干的最下部）在此处与嵴髓相延续，因此这个区域是神经中枢上下传导的“咽喉要道”，包含了生命中枢（延髓）、重要的颅神经（后组颅神经）、血管（如椎动脉）以及嵴髓的上端，是人体极其要害、复杂的解剖区域之一。手术需整合多种专科技术：既需颅底、脑干、嵴髓、血管及肿瘤外科的丰富经验，又须对该区域解剖具备深刻理解。

　　值得注意的是，为了更好的手术，术前检查的影像必须展示以下信息：病灶硬膜附着的确切部位与范围；肿瘤整体大小及侵袭范围；脑干与颈髓的移位方向及程度；椎动脉管径及其被包绕情况；肿瘤血供来源及丰富程度；枕骨大孔及邻近骨性结构的具体形态；是否存在解剖变异；脑干信号改变。

　　巨大枕骨大孔区脑膜瘤，压扁脑干、包绕椎动脉

　　59岁男性卡尔，罹患枕骨大孔区脑膜瘤。

　　这个肿瘤生长的位置极为凶险——它正位于颅底与嵴髓衔接的“生命要塞”之中。

　　肿瘤像一个充满气的气球一样卡在这个狭窄而关键的通道里。因为肿瘤巨大，已经把脑干-延髓挤压到一侧，凹陷成一个坑，而脑干是人体的生命中枢，管控心跳、唿吸等功能，一旦严重损伤，可能危及生命。

　　怎么办？肿瘤可以一次切干净吗？

　　外科手术，开弓没有回头箭。唯有每一个步骤万无一失，患者才能稳步康复！一钳一剪的偏差，都可能带来无法挽回的遗憾。

　　(A–C)术前MRI

　　术前：了解病变的前后、左右的比邻关系，了解病变的特性

　　为了更加详细的弄清肿瘤与周围神经血管的关系，除了术前MRI，还进行了术前三维增强CT以及血管造影。

　　三维增强CT示肿瘤以宽基底附着于枕骨大孔前缘中线两侧，占据大孔腔隙超过2/3；右侧椎动脉被肿瘤包绕(D)。由于椎动脉系统是供应大脑血液的两套主要系统之一，若椎动脉在手术中受损，可能会导致严重的并发症，从而影响患者的预后和术后的生活质量。

　　血管造影显示肿瘤主要由咽升动脉分支供血(E)。咽升动脉是滋养软腭、咽鼓管、口鼻咽及部分椎旁骨骼肌的重要血管，同时在后组颅神经、鼓室、部分后颅窝硬膜也有其分布，手术中对血管的处理和保护极其重要

　　这个位置的脑膜瘤会对延髓、上颈髓及下组颅神经与上颈神经根的进行压迫，导致移位；更棘手的是，椎动脉也常常被肿瘤包裹、推移，就像一棵大树的根被巨石紧紧缠住。

　　因此，手术过程就像在悬崖边上行走，必须极度精细和谨慎。

　　术者不能采用“生拉硬拽”的方式进行暴力拆卸，而是把肿瘤想象成一个“充满气的气球”，切除的策略是像“温和放气”一样，从内部开始精细地分块切除，避免对脑干和嵴髓造成任何牵拉或挤压。

　　手术的首要目标，是在安全解除压迫的同时，避免造成新的神经损伤。在这个前提下，能否“完全切净”需要冷静权衡，有时为了保护重要的神经和血管，可能会有意识地残留少许肿瘤。

　　此外，手术还力求实现多个重要目标：维护关节稳定、完好保留椎动脉及其分支、最大限度地保护周围肌肉组织，并严防大出血或空气栓塞等风险。

　　整个过程中，椎动脉不仅是必须严加保护的“生命线”，更是医生在复杂解剖结构中的“导航路标”。通常手术一开始就会先小心地将它显露出来，全程严密监护，确保万无一失。

　　术后三维CT示经小型背外侧颅骨切除并磨除枕骨大孔外侧缘后，肿瘤已全切；右侧椎动脉及寰椎后弓得以保留；箭头示椎动脉水平段后袢。(F)

　　术后恢复平稳，无并发症。

　　案例来源：