非典型脑膜瘤术后一定要放疗吗？24年单纯手术与手术联合放疗效果差异研究

　　非典型脑膜瘤术后是否必须放疗？

　　这是许多患者面对复发风险，特别是担心肿瘤未完全切除时，最关切的问题。来自INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）的成员、世界神经外科学院前院长William T.Couldwell教授，在《Adjuvant radiotherapy for atypical meningiomas》研究中旨在比较初次诊断或首次复发时，单纯手术治疗与手术联合放射治疗对非典型性脑膜瘤（AMs）患者的疗效差异。该研究证实，辅助放疗可显著提高肿瘤的局部控制率，即使肿瘤在手术中已达到Simpson I-III级的全切或近全切标准，联合放疗依然可带来明确的额外获益。

　　研究数据显示，联合放疗使肿瘤的中位局部控制时间从单纯手术的46个月大幅延长至180个月。更重要的是，复发后再行治疗的患者，其中位局部控制时间仅为26个月，远低于在初次治疗时就采用手术联合放疗的患者。该研究表明，复发病灶的局部控制具有挑战性，这强调了在初始治疗中采取积极治疗策略的重要性。

　　非典型性脑膜瘤术后放疗VS不放疗

　　脑膜瘤是成人中最常诊断的原发性脑肿瘤，约占此类肿瘤的三分之一。世界卫生组织（WHO）将脑膜瘤分为三类以预测其生物学行为：良性（WHOⅠ级）、非典型性（WHOⅡ级）和恶性（WHOⅢ级）。

　　由于近年来非典型性脑膜瘤的组织病理学定义有所更新，针对该患者群体的最佳治疗方案及预后数据仍显不足。尤其关于非典型性脑膜瘤切除术后常规辅助放疗的应用仍存在争议。虽然部分研究系列显示辅助放疗是改善无进展生存期的独立预测因素，但其他研究对此结论提出异议，不推荐常规使用辅助放疗。

　　非典型性脑膜瘤多项研究分享

　　一项针对108例接受全切除的非典型性脑膜瘤患者的回顾性研究显示，8例接受辅助放疗的患者局部控制率达到100%，而单纯接受全切除的患者10年复发率为48%。该研究作者主张不论切除范围如何，非典型性脑膜瘤患者术后均应立即接受放疗。类似地，其他回顾性数据表明，13例接受大体全切除联合放疗的患者局部控制率为92%，而单纯接受大体全切除的患者仅为59%。

　　一项大型单中心研究纳入了200余例非典型性脑膜瘤患者，其中接受大体全切除联合辅助放疗（立体定向放射外科或分次放疗）的患者局部控制率达100%。然而，该亚组仅包含16例患者，与单纯大体全切除相比局部控制获益并不显著，因此这些研究者认为全切除后采取观察策略是合理的。

　　另一项针对75例非典型性脑膜瘤和13例恶性脑膜瘤患者的回顾性分析同样显示，辅助放疗显著改善了总生存期。显然，有必要通过前瞻性研究和随机对照数据来验证这些发现，因为基于人群的研究尚未明确最佳治疗策略。回顾性研究为预后评估提供了重要视角，在当前两项正在进行患者招募的前瞻性研究结果公布前，这些研究有助于指导治疗决策。

　　Couldwell教授研究数据

　　回顾性分析了1991年至2014年间在美国犹他大学医院接受治疗、经病理证实的非典型性脑膜瘤患者资料。评估指标包括局部控制率（LC）、总生存期（OS）、卡氏功能状态评分（KPS）及治疗相关毒性。比较辅助放疗组与单纯手术组患者的预后差异，采用Kaplan-Meier法及Log-rank检验进行局部控制率与总生存期分析。

　　研究结果

　　研究共纳入59例患者，至分析时存活52例，中位随访时间42个月。全组肿瘤局部控制率为57%，中位局部控制失效时间（TTLF）为48个月。手术联合放疗组中位TTLF为180个月，单纯手术组为46个月（p=0.02）。即使排除Simpson IV级（次全切除）病例，在Simpson I、II、III级切除的肿瘤中，联合放疗仍带来局部控制获益（手术联合放疗组中位TTLF 180个月vs.单纯手术组46个月[p=0.002]）。

　　无论初始治疗方案如何（单纯手术或手术联合辅助放疗），首次复发时接受治疗的患者中位TTLF为26个月，而初次诊断时即治疗的患者为48个月（p=0.007）。放疗相关毒性包括2例3级和1例4级不良事件。

　　图1.所有接受治疗的非典型性脑膜瘤患者的局部控制曲线。中位局部控制失效时间为48个月。

　　图2.所有接受治疗的非典型性脑膜瘤患者的局部控制曲线，按初始治疗方案分层：单纯手术（S）对比手术联合放疗（S/RT）。手术联合放疗组的中位局部控制失效时间显著延长至180个月，而单纯手术组为46个月（p=0.02）。

　　图3.SimpsonⅠ、Ⅱ或Ⅲ级切除的非典型性脑膜瘤患者的局部控制曲线，按初始治疗方案分层：单纯手术对比手术联合放疗。手术联合放疗组的中位局部控制失效时间显著延长至180个月（仅1例治疗失败），而单纯手术组为46个月（p=0.002）。

　　图4.在初始诊断时治疗与首次挽救治疗时治疗的所有非典型性脑膜瘤患者的局部控制曲线对比。初始诊断时治疗患者的中位局部控制失效时间为48个月，显著长于首次挽救治疗患者的26个月（p=0.007）。

　　Couldwell教授的数据显示，在SimpsonⅠ、Ⅱ或Ⅲ级切除术后联合放疗可改善局部控制结局，尽管并未显示出总生存获益。具体而言，在SimpsonⅠ、Ⅱ或Ⅲ级切除术后，手术联合放疗组12例患者中仅1例（8.3%）出现治疗失败，而单纯手术组40例患者中20例（50%）失败。这些发现与其他回顾性研究结果一致，为辅助放疗在SimpsonⅠ、Ⅱ或Ⅲ级切除术后提供局部控制获益的作用提供了新的数据支持。

　　与其他研究不同，我们未观察到在次全切除（SimpsonⅣ级）术后联合放疗能带来具有统计学意义的局部控制改善。这可能是因为本研究中仅11例肿瘤接受SimpsonⅣ级切除治疗，而接受SimpsonⅠ、Ⅱ或Ⅲ级切除治疗的肿瘤有52例。总生存期不受初始治疗类型、切除范围或局部控制情况的影响，这与其他研究系列的结果相符。

　　复发病灶的局部控制难以实现，此类患者的预后普遍较差，文献报道的10年总生存率仅为69%。挽救性治疗方案尚无标准模式，患者通常单独或联合接受手术或放疗治疗。

　　法国一项研究纳入27例接受立体定向放射外科治疗的非典型性脑膜瘤复发患者，报告显示1年局部控制率为75%，但3年时降至40%，同期区域控制率分别为75%和33%。另一项针对复发时接受放疗的非典型性与恶性脑膜瘤的回顾性研究显示，与未接受放疗的患者相比，放疗可显著改善无进展生存期；然而也有研究系列表明，若患者在立体定向放射外科治疗前已发生多次复发，则治疗效果会降低。

　　目前尚不清楚在挽救性治疗中立体定向放射外科与分次放疗孰优孰劣。一项大型单中心研究未显示两者存在差异，但样本量有限。本系列研究显示挽救性治疗后预后不佳，中位局部控制失效时间为26个月，中位死亡时间为186个月。与初始诊断时即接受治疗的患者相比，这些患者首次挽救性治疗至治疗失败的时间间隔显著缩短。这些不良预后结果凸显了在疾病确诊阶段实现有效控制的重要性。

　　结论

　　非典型性脑膜瘤的标准治疗方案尚未确立。虽然广泛认为切除范围至关重要，但辅助放疗的应用仍存争议。Couldwell教授的数据支持即使在SimpsonⅠ、Ⅱ或Ⅲ级切除后，也应采用前期辅助放疗。所有患者均应接受积极的初始治疗，因为一旦治疗失败难以挽救，且从治疗到后续复发的时间间隔会显著缩短。

　　当然我们必须明白的是，这只是该项研究的结果。决定手术切除后是否使用辅助放疗有几个因素。由于患者因素(如年龄、合并症)和疾病特异性特征(如大小、分级和位置)的差异会影响切除的可行程度，因此关于治疗策略的前瞻性数据有限，方法也有很大差异，因此尚未建立普遍接受的指南。辅助治疗的需要是根据手术后局部进展的风险和潜在后果来判断的。肿瘤分级是讨论是否需要辅助放疗的一个有用的起点。