枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？如何诊断及治疗？

枕骨大孔区肿瘤类别复杂且位置较深约占颅内肿瘤1%，约占脊髓肿瘤的5%，由于该区域的肿瘤与椎动脉，脊髓上动脉，后组脑神经、小脑、延髓颈髓等神经血管结构关系复杂，诊断及手术切除较困难，若处理不当可引起严重并发症，甚至危及生命。
 
枕骨大孔区肿瘤的MRI 诊断枕骨大孔区肿瘤的MRI检查可清楚的显示肿瘤的位置、大小、质地及与周围脑组织和血管的毗邻关系。根据影像学特点判断肿瘤的性质。神经纤维肿瘤在T1 WI上多表现等或稍低信号，T2 WI上多表现为等或高信号。液化、坏死﹑囊变时表现为长T1、长T2实质性肿瘤强化。囊实性肿瘤囊不强化。T2WI上信号的高低主要取决于肿瘤组织内氢质子数。增强扫描肿瘤常有：均匀强化、不均匀性强化及环行强化，其强化方式反映了肿瘤内有无囊变、液化及坏死等改变。

 

枕骨大孔区肿瘤的入路选择及显微外科手术方式

枕骨大孔区肿瘤手术入路选择需要根据肿瘤的位置及肿瘤与脑干及周围神经血管的位置关系来确定，常用的手术入路包括枕下后正中入路、枕下远外侧入路、经口咽入路。正确的手术入路要能充分暴露肿瘤，避免术中损伤后组脑神经及血管，降低手术后并发症。
 
(1) 枕下后正中入路：此类入路能切除多数的枕骨大孔区的肿瘤,临床上应用比较广泛，适合肿瘤位于枕骨大孔后正中及后外侧者,能直视肿瘤的背侧,侧方和重要的神经血管,利于肿瘤的全部切除。患者取侧卧位或俯卧位,切口上至自枕外隆凸下至上颈部棘突,打开枕骨大孔和咬除部分寰椎后弓后“Y”型剪开硬脊膜。在显微镜下分离枕大池蛛网膜后可清楚的分辨肿瘤组织及肿瘤周围的脑神经及血管。手术切除时要充分保护延颈髓和后组脑神经及全部细小血管、神经。瘤内分块或整体切除肿瘤﹐与延脊髓之间粘连紧密者禁忌强行切除。肿瘤位于髓内者应在神经电生理监测下沿肿瘤离脊髓表面较近处或后正中切开。较大水平切除肿瘤的同时要首先考虑患者的生存质量。
 
(2) 枕下远外侧入路:此入路直接对着胸锁乳突肌和椎动脉的后方。在枕骨﹑枕课及寰枕关节的内侧。适合肿瘤位于枕骨大孔前方或前外侧者,此入路距离肿瘤近﹐能控制椎动脉近端、远端及其分支和避免对脑干和神经血管的过度牵拉。患者取侧卧或侧俯卧,采用C型或倒L型切口,显露枕下三角时注意保护水平走行的椎动脉及肌支、椎静脉丛。应充分利用枕下三角内的椎静脉丛来保护椎动脉,椎静脉丛的出血可电凝止血或棉片,明胶海绵及止血纱布压迫止血。枕骨课的磨除:若枕骨大孔较大而枕髀较小﹑肿瘤侵蚀枕髃﹑并使脑干向内侧移位时,则不需要磨除枕课。如若需要磨除,部分磨除枕臾可增加寰枕关节腹侧﹑腹外侧及对侧下斜坡的手术视野[12。枕颈的稳定性主要在于枕髀﹑C侧块及附着于上述两者前1/3处翼状韧带和寰椎横韧带的完整性,故枕髃全切除或C侧块和关节面半数以上被磨除者需要行枕颈融合，且瓣状切开硬膜,缓慢释放脑脊液后﹐沿后组脑神经的间隙进行瘤内分块切除,瘤壁塌陷后再沿瘤周蛛网膜间隙进行分离﹐因肿瘤的长期压迫，瘤周和蛛网膜间粘连严重时不可强行分离，避免损伤后组脑神经。术后根据腰穿测压的结果早期行腰大池脑脊液持续体外引流可,减轻血性脑脊液对后组脑神经的刺激及皮下积液的形成,减少术后并发症。

并发症的处理

椎动脉损伤后应立即用明胶海绵﹑棉片、止血纱布等局部压迫止血。快速扩容补充血容量的同时将患者头部恢复到中立位，确定对侧椎动脉血流的通畅﹐防止造成椎基底动脉供血不足，从而导致脑缺血进而形成脑梗死。待患者血压稳定后视椎动脉血管损伤程度进行局部填塞、修补或结扎等处理。处理原则为控制局部出血的同时防止椎基底动脉急性缺血和脑血管的栓塞；后组脑神经损伤可致吞咽困难、误咽呛咳、声音嘶哑及呼吸困难等并发症，术后处理包括常规留置鼻胃管，经鼻胃管注入易消化吸收的营养物质，鼓励患者尽早少量多次进食,及时清除口鼻腔内的分泌物，鼓励患者咳出痰液﹐使用敏感抗生素，必要时早期行气管切开,可避免形成严重的肺部感染；脑脊液刀口漏可导致颅内及椎管内感染，术中应严密缝合硬膜和枕后肌肉及筋膜，若有硬膜缺损时可用人工硬膜进行修补。术后刀口处加压包扎和早期行腰大池置管脑脊液持续体外引流。