枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？-INC国际神经外科医生集团

　　枕骨大孔脑膜瘤(FMM)继续挑战神经外科医生，因为这些病变与不能牺牲或缩回的神经和血管结构密切接触。尽管显微外科手术和颅底外科手术有了很大的发展，但FMM的治疗仍然引起了关于处理这些病变的较佳手术方法的争议。

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？手术技术解读

　　FM由斜坡下三分之一、寰椎前弓和齿状突前方形成的骨通道组成。侧限为颈静脉结节（JT）、枕髁（OC）和寰椎侧块。较后，FM在后面受到枕骨下部、寰椎后弓和两个一椎间隙的限制。FM包围椎动脉（VAs）、脊髓前、后动脉、IX、X、XI、XII中枢神经系统和C2神经根。根据硬脑膜的插入情况，如果FMM附着在FM的前边缘，并使神经轴向后移位，则FMM可归类为前位【图1a】。前外侧脑膜瘤是位于FM腹外侧缘并使神经轴后外侧移位的脑膜瘤【图1b】。两组肿瘤均位于齿状韧带腹侧。后部病变，如果插入硬脑膜，则位于齿状韧带后方。大多数fmm发生在前外侧，其次是后外侧。12例（80%）患者位于前外侧。位于脑干前部或前外侧的肿瘤手术对神经外科医生来说是一个较大的技术挑战。手术入路通常狭窄且受限，几乎没有操作空间。关于系统性OC钻孔治疗前外侧肿瘤的实用性已引起争议。Sen和Sekhar以及一组外科医生指出，在位于前外侧或前外侧的FMM中，将VA内侧移位与全部或部分髁状突切除术相结合的较外侧或远外侧入路好转了下脑干腹侧区域的可视角度，有助于解剖两者之间的界面神经轴和肿瘤。

图1：(a)矢状t1加权磁共振成像显示枕大孔脑膜瘤脊髓颅型(b)术后磁共振成像发现一个小的残留脑膜瘤。患者达到格拉斯哥预后4级恢复

　　另一方面，George 、Bassiouni 等人得出结论，随着肿瘤逐渐向后移动髓质和脊髓，形成一个空间，通过这个空间，肿瘤可以通过后外侧枕下颅骨切除术顺利和完全切除，而无需钻削髁突。大多数肿瘤切除不全的病例不是暴露不足的结果，而是肿瘤侵犯脑干软脑膜或侵犯VA或颅神经所致。对于这样的病人，建议进行肿瘤次全切除，这样会留下一个很薄的肿瘤边缘。Wanebo和Chicoine的结论是，对于枕大孔较小、FM前缘与脑干之间有距离且OC相对较大的患者，经髁入路是有帮助的。相反，Spektor等人报道，髁突全切除术提供了一个小的额外暴露于前FM，并不能弥补可能的额外发病率的水平。结论：骨切除的范围应与病变的地形相适应：髁后入路用于FM外侧区，部分经髁入路用于前外侧部，完全经髁入路用于FM前部。

　　较近的一项研究发现，来自29个国际神经外科中心的657例FMMs患者中，有6例患者例行髁状突切除术，4例患者量身定做髁状突钻孔，另外7例患者从不切除髁状突。枕下外侧髁后颅骨切除术伴外侧延伸而不切除髁突，在大多数患者中提供了满意的显露，因为这些前或前外侧肿瘤大部分主要生长到一侧，提供了一个无需切除髁突的显露走廊。这些病变属于肿瘤组，矛盾的是，切除大肿瘤比切除小肿瘤更容易，因为较大的肿瘤向前提供了更多的空间，从而减少了需要更多的侧向暴露。广泛钻取OC、寰椎侧块和JT可导致舌下神经VA损伤，并促进脊柱不稳定。双较电凝维持在较低限度，低强度使用，持续冷盐水冲洗；抽吸采用软抽吸模式。完全切除对一些病人来说是危险的，而且很难实现，因为这些肿瘤位于危重的位置，并且肿瘤可能附着甚至包裹重要的结构。如果外科医生坚持试图切除每一个残余病灶以达到治愈病人的目的，可能会导致不必要的病灶或穿孔支损伤。术后并发症的主要原因是基底动脉分支损伤。即使是单个穿通血管的损伤也会导致脑干梗死。经诊断，许多病变已经很大或较大。

　　几位研究人员报道肿瘤体积增大预示着不完全切除率、手术发病率和复发风险增加。决定手术切除的范围可能是困难的，是在老年人或有轻微症状的患者。另一方面，经验清楚地强调，当肿瘤切除不完全时，往往会重新生长，下一个外科医生给病人做手术时，将面临严重的血管和脑组织粘连。