疑难位置脑膜瘤：枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗?

　　脑膜孔脑膜瘤(FMM)占全部脑膜瘤的0.3% ~ 3.2%，占全部后颅窝脑膜瘤的4.2% ~ 20%，占全部脊脑膜瘤的8.6%。FMM是治疗中具挑战性的脑膜瘤类型之一，因为大量对损伤敏感的重要神经血管结构聚集在这个深隐的中央区域。本文回顾性分析了2002年1月至2015年12月的8例枕骨大孔脑膜瘤的临床资料、手术结果、组织学发现和预后。

　　脑膜瘤患者资料

　　患者总计8例，男3例，女5例，平均年龄46.75岁(介于23至60岁之间)，平均症状持续时间为13个月(介乎4至36个月)。症状表现为头痛及颈部疼痛(全切)，吞咽困难2例(25%)，步态共济失调2例(25%)，臂痛及手臂感觉异常2例(25%)，单瘫1例(12.5%)，偏瘫2例(25%)，四肢瘫5例(62.5%)。术前平均KPS为72.5%(60% - 80%)。5/8(62.5%)位于前外，3/8位于前外侧。MRI上肿瘤平均较大直径2.75 cm。1例患者观察到VA包裹。全部病例均行后中线入路。其中7个病灶(87.5%)获得了完全切除，1例患者获得了VA包裹的次全切除。

　　全部手术均采用后路手术，7例均行全切除。手术死亡率为20%。2例(25%)发生脑脊液瘘，1例(12.5%)发生脑膜炎，经抗生素治疗成功。1例患者(12.5%)出现神经功能缺损的短暂性恶化，2个月后自行恢复。全部病例均为WHO一级脑膜瘤。75%为脑膜上皮性肿瘤，12.5%为移行性肿瘤，12.5%为砂粒性肿瘤。患者随访时间中位数为20个月(范围:3-48个月)。6例患者术后均存活，功能独自。较新随访的平均卡氏评分为85%。未见复发。。枕骨大孔脑膜瘤在诊断和治疗上一直被认为是困难的病变。然而，随着磁共振成像的出现，新的手术技术和颅底暴露，这些病变的切除变得更加容易和顺利。

　　脑膜瘤治疗结果分析

　　枕骨大孔包含几个重要的神经解剖学和血管结构，外科医生需了解这些结构。神经结构包括小脑扁桃体、下蚓部、四脑室、延髓尾侧、下颅神经(9 - 12)、脊髓吻侧和上颈神经(C1和C2)。动脉结构包括VAs、PICAs、脊柱前、后动脉、椎动脉脑膜分支、颈外动脉和颈内动脉。

疑难位置脑膜瘤：枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗?

　　脑膜瘤的发生频率是神经瘤的三倍，神经瘤是发生在枕骨大孔的良性肿瘤中二常见的类型。除了神经鞘瘤，枕骨大孔脑膜瘤的鉴别诊断还包括皮样、表皮样、畸形瘤、脂肪瘤、成血管细胞瘤、海绵状血管瘤、椎动脉较大血栓性动脉瘤、颈脊髓髓内肿瘤和脊髓空洞。枕骨大孔区脑膜瘤患者的临床表现差异很大，可以模仿许多其他神经系统疾病，包括多发性硬化症、颈椎病和肌萎缩性侧索硬化症。其临床病程进展缓慢，导致感觉障碍、不对称运动无力、步态共济失调和较少见的下颅神经麻痹。MRI是确定枕骨大孔区脑膜瘤的优选方式，它能清楚地显示肿瘤的确切大小、位置、硬膜附着的位置以及与血管和神经结构的关系;MRI也提供了一个机会来评估肿瘤血脑屏障的一致性和血管分布。枕骨大孔可通过前路、外侧路和后路进入。

　　由于存在硬脑膜修复、脑脊液渗漏等问题，因此很少采用前路经口入路探查硬膜内病变，如脑膜瘤。位于脊髓或脑干后侧或后外侧的肿瘤可通过枕下后中线入路联合C-1椎板切除术顺利切除。这是一种经典的方法，大多数神经外科医生都熟悉此法，其发病率低于颅底入路。位于前部的肿瘤可以采用Heros描述的VA动脉瘤远侧入路，或George等人描述的侧移入路。该入路较具损害性的并发症是下脑神经麻痹和椎动脉损伤。在我们的病例中，与其他几个系列一样，仅采用后中线入路。根据BYDON， GTR可在61-全切的病例中实现。椎动脉受累率明显影响的根治性切除率。

　　参考文献：Doi：10.11604/pamj.2017.26.42.10838