“在解决这颗脑瘤前，要先磨掉你脑子里的一个小骨头”

　　一位饱受未破裂脑动脉瘤困扰的患者，病灶位置极其刁钻——深藏在眼眶后方，紧邻着视神经和重要的脑血管。在国内辗转多家医院，得到的回复却令人心焦：“位置太深，手术风险太高，无法开刀。”

　　然而，INC国际脑干手术大咖巴特朗菲教授在仔细研判他的病例和影像资料后给出了不同的答案：

　　“我们可以做，但难点在于——要先取掉你颅内的一块‘小骨头’。”

　　脑子里竟然有骨头?那拿掉这个小骨头会有影响吗?为什么教授特别强调这块“小骨头”，这小骨头到底有何能耐，竟让医师“如履薄冰”。

　　未破裂动脉瘤——藏在血管上的致命隐患

　　颅内动脉瘤并非肿瘤，而是脑血管壁的异常膨出，如同轮胎鼓包般脆弱。据影像学检查估计，颅内动脉瘤的患病率为3.2%。动脉瘤在30岁以下人群中并不常见;患病率随年龄增长而升高，在50多岁达到峰值。动脉瘤好发于女性，患者中女性占54%-61%。

　　在动脉瘤未破裂之前，可能就会出现各种特定的临床症状，如视力改变或视物重影、一侧面部麻木、单眼上方和后部疼痛等。而当动脉瘤破裂以后，会发生蛛网膜下腔出血，比较典型的临床表现是突发剧烈的头痛。

　　然而，并不是动脉瘤未破裂就可以“掉以轻心”，恰恰相反，在临床手术中，针对未破裂动脉瘤更要小心翼翼处理，因为一旦术中动脉瘤破裂出血，患者很有可能就会死亡，再也走不下手术台。

　　积极的外科治疗，使动脉瘤自血液循环中完全隔绝是治疗动脉瘤、防止再出血的有效方法。目前在临床上使用的治疗脑动脉瘤的方法，包括开颅手术直接夹闭和血管内介入栓塞两大类。

• 介入栓塞：通过血管内导管填塞弹簧圈;
• 开颅夹闭：直接手术夹闭瘤颈。

　　(点击了解更多颅内动脉瘤手术方案：INC巴教授一图解惑：颅内动脉瘤治疗方案如何量体裁衣)

　　颅内动脉瘤夹闭术的“必经之路”——翼点入路

　　对于未破裂脑动脉瘤，手术夹闭是一项对生活质量影响不大、可以带来良好预后的治疗方案，尤其适用于无法行血管内介入的颅内动脉瘤。颅内动脉瘤夹闭术常用手术入路有：翼点入路、眶颧入路、前纵裂入路、远外侧入路。

　　而针对位于大脑前部和中部，需要开颅夹闭的动脉瘤，翼点入路是最经典、最常用的手术路径。

　　翼点入路

　　(A)头位，切口，翼点入路开颅(右侧)。颞浅动脉保留于切口后方，以防血管搭桥时需要。颞肌筋膜下的浅层脂肪不做特殊处理，因为面神经额支行走于该层组织内。

　　(B)翼点入路开颅的骨瓣。下方的硬膜保护尤其重要，因为此处的硬膜最薄。为了避免硬膜破损，开颅时钻头要避开翼点。颅骨应从翼点的两侧切开，然后撬开骨瓣，将其从翼点分开。

　　(C)切除蝶骨嵴和眶上裂内侧的蝶骨小翼，切除蝶骨嵴要求达到眶后壁与前颅凹底完全持平的程度。

　　(D)切除蝶骨嵴后，打开硬膜，暴露颈动脉池。缝线悬吊硬膜。

　　夹闭术前为何要先“拆骨头”?

　　深藏不露的“炸弹”与手术的“拦路虎”

　　本文开头提到的那位患者，他的动脉瘤位置比常规的更为深在和刁钻。病灶在眼眶后方，这里被称为“颅底手术禁区”——周围密布着控制视力、眼球运动的神经和为大脑供血的颈内动脉。一旦破裂，患者可能瞬间失明、瘫痪甚至死亡。

　　更棘手的是他的动脉瘤瘤颈很宽，这使得微创栓塞术难以完全封闭瘤颈，效果不佳且复发风险高。因此，开颅夹闭成为更优选择。

　　移除“门闩” - 前床突磨除术

　　但是，用常规的翼点入路打开后，就会发现目标动脉瘤被一块重要的骨头——前床突(Anterior Clinoid Process, ACP)——严严实实地遮挡住了!这块骨头就像一扇紧闭大门上的关键门闩，不把它移开，手术器械根本无法安全、清晰地到达动脉瘤位置进行操作，强行操作极易损伤其下方紧贴的视神经和颈内动脉。

　　什么是前床突?

　　前床突是蝶骨小翼向内侧延伸的一个小小的、尖尖的骨质突起，形状有点像“犬齿”。它位于颅底中央，紧挨着眼眶后方。它的位置极其关键，是卡在视神经、颈内动脉和动眼神经等重要结构中间的一块“战略要地”。

　　为什么要磨掉它?

　　就是为了移除遮挡，拓宽视野和操作通道!磨除前床突后，就可以直接显露被它遮挡的颈内动脉床突旁段和动脉瘤颈。获得更宽敞、更直接的空间，以便安全地放置动脉瘤夹，夹闭瘤颈。

　　前床突磨除术

　　这是一个极其精细、高难度的显微操作，是颅底外科的标志性技术之一。INC国际脑血管病大咖Michael T. Lawton 教授曾出版专业著作中写到了关于前床突磨除术的解剖策略。

• 步骤1：在前床突上切开硬脑膜，并将硬脑膜翻开，以便保护视神经和动脉瘤。
• 步骤2：视神经管去顶，扩大手术视野，为后续夹闭动脉瘤或切除肿瘤创造空间。
• 步骤3：前床突空心化，降低骨片移位风险，便于后续完整移除前床突。
• 步骤4：移除前床突，彻底解除对视神经及颈内动脉的骨性压迫。
• 步骤5：切开视神经鞘，释放神经张力并暴露动脉瘤颈。
• 步骤6：上方切开远端硬膜环，初步松解颈内动脉的束缚。
• 步骤7：内侧切开远端硬膜环，进一步扩大颈内动脉的游离范围。
• 步骤8：外侧及下方切开远端硬膜环，完全游离颈内动脉，解除前床突对血管的卡压。

　　磨掉有没有影响?

　　前床突本身没有重要的生理功能，它的主要作用是作为颅底的一个结构支撑点和神经血管的“通道壁”。专业、精准地将其磨除后，不会对患者的神经功能(如视力、眼球运动)产生额外的不良影响。

　　前床突磨除术都有哪些难点和风险?

　　前床突磨除术是神经外科的高风险手术，手术的严重并发症括永久失明、脑脊液漏和大血管损伤风险，可形象总结为：

　　1."钢丝上跳舞"的视神经保护

　　视神经紧贴前床突内侧，其脆弱程度如同湿透的宣纸。手术中磨骨产生的震动、热量都可能造成不可逆的视力损伤，就像用砂纸打磨紧贴保鲜膜的豆腐。

　　2."炸弹拆除"般的颈内动脉处理

　　颈内动脉在前床突下方形成S形弯曲，管壁薄如蝉翼。磨骨时一旦破溃，出血速度堪比爆裂的高压水管(每分钟可达500ml，留给医生的抢救时间常不足120秒。

　　3."俄罗斯套娃"式的解剖变异

　　约15%患者存在前床突气房化，磨骨时就像钻开夹心巧克力，突然出现的空腔可能导致器械失控。更棘手的是，每个人的神经血管走行都像指纹般独特。

　　4."多米诺骨牌"效应风险

　　某个步骤的微小失误会引发连锁反应：比如磨骨过热可能造成迟发性视神经缺血，骨片残留可能像鞋里的小石子持续压迫神经，这些隐患可能在术后数日才显现。

　　5."暗礁区"操作困境

　　前床突后方是手术盲区，就像汽车A柱遮挡的视野区。此处隐藏着视眼神经、动脉等重要结构，操作时只能凭手感"盲操"，如同戴着厚手套穿针引线。

　　INC国际脑血管专家巴特朗菲教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授，作为德国汉诺威国际神经外科研究院血管神经外科主任，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。

　　同时，巴特朗菲教授收到过来自欧洲、中东、北非以及日本、中国、韩国、新西兰、南非和智利的40个国家的学术邀请，应邀出席了400多场世界各地的学术会议或在神经外科大会作为特邀发言人，对世界神经外科学科做出重大贡献，特别是颅底外科和显微外科血管病变的脑和脊髓治疗。