惊险开颅后脑瘤仍在长大！从病情恶化到行动如常，他“一招制敌”

　　”医生，我的孩子开了颅、取了瘤，怎么病情还恶化了?“

　　”星星妈妈，从影像上看，第一次术后星星的四脑室肿瘤已经增大且明显压迫脑干了，很可能需要二次开颅!“

　　事实上，与星星类似的情况在四脑室肿瘤手术中并非个例。10岁男孩周周，第一次开颅手术因一过性心率下降，只能停止操作;术后更出现了面瘫、复视、吞咽困难以及走路不稳等并发症;放疗后复查发现脑积水，行分流术;再次复查，胶质瘤复发……幸运的是，周周一家人在绝望之际找到了INC德国巴教授成功进行国内示范手术，终于获得了全切、无新发手术并发症的结果。

　　点击阅读周周的故事：心率下降、呼吸骤停…“警报频发”的四脑室肿瘤如何安全切除?

　　四脑室究竟是什么地方?为何在这里动刀如此危险?其实，脑室是大脑中的空隙，而第四脑室向下是小脑延髓池，再向下延续为脊髓中央管。各脑室之间相互连通，里面有循环的脑脊液，可以保护中枢免受震荡。

　　由于第四脑室充满脑脊液，一旦出现肿瘤，首先出现的症状就是因脑脊液循环受阻导致的ICP增加(头痛、恶心、呕吐)。如果异常扩大的脑积水到达第四脑室，可能会给周边脑组织起到压迫作用，影响脑干延髓和小脑。而延髓受累会出现呼吸不利、心跳、血管加压中枢异常，进而危及患儿生命;小脑受挤压则会出现小脑性共济失调。

　　四脑室肿瘤的种类很多，常见的有⽑细胞性星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、⾎管母细胞瘤和表皮样肿瘤。目前外科手术仍是四脑室肿瘤的首选治疗方式，手术原则是打通脑脊液的循环通路，切除肿瘤，防止脑干损伤。

　　但是，由于第四脑室解剖复杂，是生命中枢所在区域，且容易对脑干造成推挤和浸润，因此，切除四脑室肿瘤对外科医生来说仍然是一个挑战，术中每一步操作都会对术后恢复产生重要影响，像上面的星星和周周在术后出现的各种并发症，也与术中操作有很大关系。

　　”第二次手术，星星还能安全切除肿瘤吗?“

　　”别担心，完全有可能!“

　　经过INC巴教授的精细主刀，采用枕下后正中入路，在术中神经电生理监测下，手术成功实现了脑干(延髓段)肿瘤肉眼下全切，手术顺利，星星安全醒来。受压的延髓逐渐复原，术后第一天星星的肢体功能正常，术后17天，成功出院。

　　如何做到安全切除?四脑室肿瘤手术技巧来了!

　　1. 由于第四脑室肿瘤的表现症状主要是脑积水所引起的，因此当患儿因脑积⽔而导致压迫到周边组织时，往往采取脑室外引流，以缓解脑积⽔症状，之后再择期⾏肿瘤切除术。

　　2. 肿瘤⼀旦切除，就能获得正常的脑脊液循环。如果选择分流，建议进行脑室腹腔分流，因为脑室心房分流对于需要坐位的手术来说是禁忌，而四脑室肿瘤往往采取坐位。

　　3. 在入路和肿瘤切除过程中更大的挑战在于明确解剖结构，尤其是小脑后下动脉和脑干后部，如果按照术前计划严格中线入路，许多颅神经是不会碰到的，但是如果莽撞分离肿瘤边界，会导致脑干内部的锥体束和神经核团受损。

　　4. 小脑后下动脉环绕在脑干和延髓周边，最后到达其后部，覆盖在小脑扁桃体表面，随即转入颅内，在中线处互相穿插，最后向两侧分离。在切除肿瘤外侧部分的时候必须明确⼩脑后下动脉的走行。小脑后下动脉必须保持完整，否则会出现小脑梗塞。

　　5. 靠近枕大孔处沿中线切开硬膜，分离小脑扁桃体，进人四脑室，肿瘤瘤内部分切除，然后从后方向前直⾄四脑室的游离缘，⼀旦到了这⼀步，会看到额外的脑脊液流出，继续分离肿瘤，此时必须注意四脑室的前壁，必须保持完整。如果可能，最好肿瘤全切，一旦肿瘤切除，脑脊液循环也就畅通了，对于那些术后仍有脑积水的患者才需进行分流手术。

　　总之，第四脑室肿瘤虽然位置疑难，但是并非不治之症，手术的预后与手术时机的把握有很大的关系，巴教授曾说过：“Sooner is better”，尽快手术能够争取更好的预后，而在能力范围内选择更好的医生为孩子主刀，是争取到更好的预后和生活质量的保障。

　　INC 国际小儿神外专家团

　　国际脑干手术大咖 Helmut Bertalanffy教授

　　教授擅长颅底、脑干病变、功能区、大脑小脑、脊髓等复杂位置的肿瘤性、血管性疾病的手术治疗，尤其擅长颅底、脑干等复杂区域病变的肿瘤切除术、神经吻合术等，脑干病变成功手术病例近千台，以精湛高超的手术技术不损伤神经功能且全切病变。巴教授历经千万个小时用超精确的物理剥除诠释了医术为何为艺术。

　　国际儿童神外专家 Concezio Di Rocco教授

　　自2014年5月起，Di Rocco教授就担任了德国汉诺威国际神经科学研究所(INI)的儿科神经外科主任。从事儿童神外事业50余年，Di Rocco教授尤为擅长小儿神经纤维瘤、癫痫、脑积水、蛛网膜囊肿、颅缝早闭、脑和脊髓肿瘤、脑和脊柱畸形(半椎体畸形，皮质发育不良，脊髓脊膜膨出，脊髓内脂肪瘤，Arnold-Chiari畸形等)难治病症方面的治疗，曾进行过12000多次神经外科手术。

　　国际儿童神外大咖 James T. Rutka教授

　　教授发表超过500多篇高影响力论文，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验，其所在的医院加拿大SickKids是国际知名的儿童医院之一。