惊！6岁男孩动脉瘤夹闭术后又复发，INC川岛教授如何一刀破局？

　　小男孩多多在3岁时曾用“小夹子”封印了脑袋里的动脉瘤炸弹，就在全家以为通关成功时，结果6岁复查发现动脉瘤复发，竟还偷偷“膨胀”成梭形大瘤!

　　颅内动脉瘤无论是开颅夹闭还是介入栓塞，术后均有出现复发的可能性。一旦复发，势必需再次手术，而这种手术对神经外科医生来说极具挑战性，年幼的多多再次进行手术风险有多大，这次还能“顺利通关”吗?

　　多多 6岁 动脉瘤夹闭术后复发

　　3岁时首次发病

　　多多在3岁时遭遇了生命中的第一次重大挑战。一场突如其来的蛛网膜下腔出血(Hunt & Kosnik 2级)将他送进了急诊室。

　　诊断结果令人揪心：右侧颈内动脉后方，一个直径达2cm的巨大囊状动脉瘤是这场危机的元凶。时间紧迫，多多被迅速推入手术室。

　　急诊行右额颞开颅动脉瘤夹闭术。术中发现瘤周ICA血管壁无显著异常，使用两枚夹子成功夹闭瘤颈，保留后交通动脉及颞浅动脉。

　　术后15天3D-CT显示动脉瘤消失。恢复良好，无神经功能缺失及发育迟缓，他回归正常童年，那颗颅内"炸弹"仿佛被彻底拆除了。

　　Hunt&Kosnik分级法主要用于评估蛛网膜下腔出血 患者的临床状态，根据病情严重程度分为五级：

• 0级‌：未破裂的动脉瘤，无症状
• 1级‌：无症状或仅有轻微头痛、颈项强直
• 2级‌：中度头痛、脑膜刺激征明显，可能出现颅神经麻痹
• 3级‌：轻度意识障碍、局限性神经功能缺损
• 4级‌：昏迷、偏瘫加重、早期去脑强直
• 5级‌：深昏迷、濒危状态

第一次手术前右颈内动脉的侧视图血管造影，显示一个向后突出的巨大囊状动脉瘤。

显示夹闭动脉瘤的显微图像。在颈内动脉表面未观察到明显异常。ICA：颈内动脉，ON：视神经。

　　6岁时复发

　　当多多长至六岁时，一次复查结果如同晴天霹雳——动脉瘤复发了。而且形态发生了显著变化。

　　第二次手术前的血管造影揭示了一个令人忧心的景象：整个ICA从右侧前壁向内侧壁扩张，右侧大脑中动脉(MCA)清晰，PCOM从动脉瘤近端的ICA分化延伸(图C&D)，手术难度升级。

• A，第一次手术后进行的三维计算机断层扫描，显示没有残余动脉瘤。
• B，第二次手术前前斜侧切面数字减影血管造影，显示夹子附近的颈内动脉前内侧部分动脉瘤复发。
• C， 左侧颈内动脉前正位血管造影，并进行 Matas 试验，显示第二次手术前通过前交通动脉向右侧大部分中谷动脉区域提供了良好的侧支血流。
• D，左侧椎动脉侧位血管造影和 Alcock 试验，显示第二次手术前通过后交通动脉的侧支血流良好。箭头：后交通动脉。

　　手术难度升级，INC川岛教授一刀破局

　　面对极具挑战性的手术，多多父母四处寻找能为孩子手术的医生，便找到了INC国际脑血管搭桥手术大咖川岛明次教授。

　　手术在运动诱发电位(MEP)和体感诱发电位(SEP)监测下进行。川岛教授利用多多第一次手术的皮肤切口和开颅术进行了右额颞开颅手术。

　　观察到右侧ICA呈梭形，并从夹子周围区域至ICA末端扩张;AChA从这一后方进行分支，导致夹闭和捕获困难，因此进行了手术减流，采用 STA-MCA 旁路治疗，然后进行 ICA 和后交通动脉的近端闭塞。

• 显示术中解剖特征的外科手术图。动脉瘤的近端闭塞是通过夹闭颈内动脉和交通后动脉的起点与颞浅动脉(STA)-大脑中动脉 (MCA)双搭桥进行的。脉络膜前动脉从动脉瘤穹顶分出。
• AN：动脉瘤   |   PCOM：后交通动脉
• AchA：脉络膜前动脉   |   STA：颞浅动脉
• ICA：颈内动脉

　　术后恢复

　　术后当即：多多未出现神经功能衰退症状。

　　术后第9天：顺利出院。

　　术后6个月：复查脑血管造影显示动脉瘤已经消失，令全家人都松了口气。

　　术后20个月：动脉瘤消失未复发。

• A，第二次手术后 6 个月内获得的前后(AP)右颈外动脉血管造影，显示颅内外血流至右侧 MCA 区域的大面积和 STA 移植物扩大。
• B，第二次手术后 6 个月左颈内动脉血管造影显示，与第二次手术前相比，通过前交通动脉的右侧 MCA 区域的侧支血流减少。

　　脑动脉瘤夹闭术后为什么复发?

　　在治疗难以夹闭的小儿脑动脉瘤时，应尽可能选择高度根治性的治疗方法，因为儿童的预后较长，术后复发的情况比较常见。

　　脑动脉瘤夹闭术后复发的原因和风险是一个复杂的医学问题，涉及多种因素：

　　1. 夹闭不完全

　　如果动脉瘤的瘤颈没有被完全夹闭，残余瘤颈可能继续受到血流压力，导致动脉瘤的再生和复发。

　　2. 动脉瘤的特性

• 瘤体形状复杂：不规则或分叶状动脉瘤较难完全夹闭。
• 动脉壁脆弱性：部分患者动脉壁因病理改变更容易产生新动脉瘤。
• 大型或巨型动脉瘤：体积较大的动脉瘤复发率更高。

　　3. 血管病变进展

　　动脉硬化、高血压等基础疾病可导致夹闭术后原部位或附近区域血管进一步受损，形成新的动脉瘤。

　　4. 术中技术限制

　　手术过程中，因解剖位置复杂或临近重要血管，可能难以彻底夹闭瘤体。某些微小动脉瘤难以在术中完全识别，导致术后复发。

　　5. 生物学因素

　　动脉瘤壁细胞的增殖或病变可能继续发展，即使瘤体已夹闭，也可能在邻近区域诱发新的动脉瘤。

　　6. 夹子移位或松脱

　　术后夹子可能因血管搏动或外界因素(如创伤)发生轻微移位，导致夹闭效果减弱或失效。

　　手术后残留或复发的脑动脉瘤存在破裂出血风险。因此，对这些动脉瘤再次进行治疗可以有效降低出血事件的发生。与完全闭塞的颅内动脉瘤相比，不完全闭塞或复发的动脉瘤更容易破裂或引起占位效应。

　　通过血管内治疗，对不完全或复发动脉瘤再次进行栓塞，其完全闭塞率大约在53%-86%。通过开颅夹闭手术治疗复发动脉瘤，可以获得93%-100%的完全闭塞率，提供了更高的闭塞率。

　　然而，经过栓塞术后复发的动脉瘤可能由于瘤体硬化、弹簧圈与载瘤动脉接近，以及缺乏明显瘤颈等因素，增加了夹闭手术的难度。对于栓塞后复发的后循环动脉瘤，手术夹闭将面临更大的挑战，可以考虑选择再次进行栓塞治疗。

　　INC国际神经外科专家团川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团(WNEG)成员、世界脑血管搭桥手术大咖、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

• 烟雾病脑血管搭桥手术：1300例
• 脑动脉瘤夹闭手术：1000例
• 脑血管畸形切除术：500例
• 颈内动脉内膜切除术：450例
• 开颅脑瘤切除术：280例
• 颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等