在儿童原发性脑肿瘤中，后颅窝室管膜瘤导致了较高的发病率和死亡率。手术仍是室管膜瘤的主要治疗方法，全切除可获得最有利的长期总生存率。但医生往往会考虑到解剖学限制，包括肿瘤、颅神经和重要血管结构之间的密切关系，常常面临着一个艰难抉择：是继续最大化切除，还是切除部分肿瘤，降低术后并发症的潜在危害？现有的资料强调，手术、化疗和放疗导致的并发症是颅内肿瘤患儿及其家属长期功能结局和生活质量的主要驱动因素。
INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、国际小儿神经外科大咖James T. Rutka（鲁特卡）教授认为，鉴于切除范围在原发性和复发性儿童室管膜瘤治疗中的预后优势，全面了解手术后的并发症发生率是必要的，也是缺乏的。详细记录术后并发症有助于为临床医生提供信息，并帮助室管膜瘤手术患儿的围手术期管理。为此，Rutka教授联合团队进行了一项针对儿童室管膜瘤术后并发症的研究，探讨初次手术的患儿与复发手术的患儿相比，并发症是否会增多，这些并发症又会不会导致住院时间的增加甚至死亡。
研究数据给出的答案出乎意料：幕下复发性室管膜瘤术后的并发症发生率，竟低于原发性室管膜瘤术后，而在其他位置的室管膜瘤，初次手术与复发后再次手术，并发症发生率都无显著差异。主要的几个并发症都会导致住院时间增加，但不会导致死亡。诊断年龄、分子状态和切除范围与原发性室管膜瘤切除术后的并发症无关。
01
Rutka教授团队
20年回顾性研究
教授团队收集了2000年1月1日至2019年12月31日期间诊断为原发性后颅窝室管膜瘤、年龄＜18岁的病例。还纳入了在外院接受原发性切除术随后转诊至Rutka教授所在医院的患者。
收集人口学特征、手术干预和结局数据，重点关注术后并发症及随后的并发症相关干预措施。收集并发症详情，包括特定颅神经病变、步态共济失调、脑脊液分流需求、感染、再次手术原因以及胃造口和气管切开率。
鉴于并发症的异质性，研究制定了一个新的二分法并发症严重程度分类，以生成次要和主要并发症标签。值得注意的是，研究还根据近期证据将后颅窝综合征分为两个具有不同预后相关亚组的类别，以语言输出减少的模式为特征：PFS-1（完全缄默症）和PFS-2（言语减少）。
次要并发症定义为：在首次随访评估时改善的步态不稳、1年内缓解的暂时性颅神经病变、保守处理的术后假性脑膜膨出、仅用抗生素处理的感染（包括脑膜炎）以及PFS-2。
主要并发症包括：需要再次手术的术后血肿或感染、PFS-1、持续超过1年的颅神经病变、胃造口管置入、气管切开、因畸形进行的颈椎内固定融合术，以及需要手术干预的持续性颅神经病变病例。
考虑到后颅窝肿瘤术后已知的发生率，需要分流管的脑积水不被视为并发症。分子分类使用免疫组织化学或全基因组甲基化谱进行。
另外评估了原发性室管膜瘤术后次要和主要并发症与住院时间和死亡率之间的关联。在Rutka教授所在医院，住院时间是衡量急性医疗住院时长的指标，不包括转至持续住院康复的需求。纳入的变量包括患者手术年龄、性别、分子肿瘤状态（PF-A和PF-B）以及手术切除范围（全切除和非全切除）。最后确定了69例符合组织学标准的原发性后颅窝室管膜瘤患者。
02
原发性室管膜瘤
切除术后的并发症
表1总结了按原发性切除术后是否存在主要或次要并发症分层的队列基线人口学和临床特征。纳入25例女性和35例男性患者。手术时平均年龄为5.3岁（范围5个月至17岁）。平均机构随访时间为7.3年，41例患者（68%）在数据收集时仍存活。57例患者通过术后MRI评估了切除范围，33/57例（58%）实现了全切除，其余24例（42%）为非全切除。在56例有可用分子分类数据的病例中，有49例PF-A室管膜瘤（88%）和7例PF-B室管膜瘤（13%）。
在接受原发性室管膜瘤切除术的患者队列中，有22例患者出现主要并发症，其余患者无并发症或仅有次要并发症。在后颅窝室管膜瘤初次手术后，有主要并发症和无主要并发症的患者在年龄、性别、接受全切除的比例、分子状态或随访时存活比例方面无显著差异。有主要并发症患者的中位住院时间为19天，无主要并发症患者为14.5天。第一个十年与第二个十年治疗的患者中，主要并发症发生比例无差异。
表2总结了后颅窝室管膜瘤原发性手术的并发症概况。原发性切除术后，25例患者（42%）出院时存在步态共济失调，36例（60%）出现颅神经病变。6例患者（10%）被诊断为后颅窝综合征，其中4例出现符合PFS-1的完全缄默症，2例出现符合PFS-2的言语减少。在36例颅神经病变患者中，20例在术后1年内恢复（56%）；16例未恢复（44%），其中4例需要矫正性再干预（11%），包括跨面神经移植（n=2）和睑缝合术（n=2，针对三叉神经麻醉后暴露性角膜炎）。4例患者（6.7%）出现培养阳性的细菌性脑膜炎，病原体分别为微球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌。相反，有4例（6.7%）培养阴性脑膜炎或疑似化学性脑膜炎，定义为脑膜刺激征和脑脊液培养阴性。所有此类病例在类固醇治疗后均有改善。
9例患者（15%）需要胃造口管，其中7例留置超过12个月。胃造口管需求与切除范围、分子亚组或诊断年龄无关。1例患者接受了超过1年的气管切开（1.7%）。该队列中的罕见并发症包括1例需要抗凝的脑静脉窦血栓形成、1例需要清除的术后血肿和1例需要清创的伤口感染。1例患者因切除术后出现进行性颈椎畸形（后凸）而需要颈椎内固定融合术。切除术后30天内无死亡事件。
14例患者（23%）因术后脑积水（表现为脑室扩大和脑积水症状、持续性脑脊液漏或无法脱离脑室外引流）需要放置分流管。排除1例术前已放置分流管以便从其他国家转运的病例。3例患者术后发生细菌性脑膜炎后需要放置分流管。2例患者索引切除术在外院进行，随后出现脑积水需要放置分流管。1例患者术后脑积水成功接受了内镜下第三脑室造瘘术，另有2例后来需要分流管。在后来需要脑室腹腔分流管的队列中，诊断年龄无显著差异。5例患者在初始分流管置入后需要翻修，平均间隔时间为原发性室管膜瘤切除术后12.8个月（范围1.2–35个月）。
03
复发性室管膜瘤
切除术后的并发症
表3总结了复发性室管膜瘤切除术的并发症概况。24例患者共进行了48次复发手术；单例患者因复发疾病进行手术的最大次数为7次（n=1）。复发手术的综合并发症包括21例步态共济失调和10例新发颅神经病变，其中5例颅神经病变在1年内恢复。2例需要后续再次手术，目的如下：面神经移植和睑缝合术联合角膜血管消融。大多数颅神经病变并发症发生在第一次复发疾病切除术后（n=9）。复发性室管膜瘤切除术后无后颅窝综合征病例。3例患者在第一次复发手术后需要放置胃管，其中1例胃管留置超过1年。2例患者在既往手术后已有胃造口管在位。1例患者在最后一次复发手术后数月、最终姑息治疗前需要气管切开。1例患者因术后脑积水（表现为症状性脑室扩大）需要放置分流管。2例患者因播散性复发疾病接受了姑息性脑室腹腔分流管置入，1例在原发性室管膜瘤切除术后已有分流管的患者在复发手术后接受了分流管翻修。在接受复发性室管膜瘤切除术的患者队列中，34次切除术仅有次要并发症，7次切除术有主要并发症。复发性室管膜瘤切除术后无30天死亡事件。
无需要再次手术的术后血肿、静脉窦血栓形成、术后脊柱畸形或需要再次手术的假性脑膜膨出。3例患者术后出现培养阳性的细菌性脑膜炎，病原体为微球菌（2例）和金黄色葡萄球菌（1例）。2例患者因感染需要再次手术，1例患者仅用抗生素治疗保守处理。原发性室管膜瘤切除术后的细菌性脑膜炎发生率为6.7%，复发性室管膜瘤切除术后为6.1%。在幕上或脊髓间隙接受复发疾病手术的患者中无主要并发症。与远处解剖复发部位（脊柱和幕上）相比，幕下复发与复发性室管膜瘤手术后主要并发症比例增加相关。当比较幕下复发亚组与原发性切除术病例时（因解剖部位相似），总体并发症发生无显著差异。
04
关于住院时间与死亡率
单变量逻辑回归显示，原发性室管膜瘤术后主要或次要并发症与死亡率无关（表4）。原发性室管膜瘤术后发生主要并发症与住院时间平均延长23天相关。原发性切除术后次要并发症与住院时间无关。术后次要或主要并发症与死亡率均无关系。住院时间与主要并发症的发生显著相关；主要并发症与校正后住院时间平均增加22天相关。次要并发症与住院时间之间未观察到关系。
05
讨论
研究重点介绍了接受原发性和复发性后颅窝室管膜瘤切除术的儿童患者的术后并发症概况。治疗原发性和复发性儿童室管膜瘤的团队面临着细微的临床和手术挑战，包括处理神经轴上多个不同的复发、为暴露向尾侧延伸的肿瘤而频繁需要显露颅颈交界区骨质、脑脊液漏、治疗后脑积水和颅神经病变。有必要对室管膜瘤并发症进行重点研究，为临床实践和患者咨询提供信息。
研究证明，主要并发症与住院时间增加相关，但与死亡率无关。原发性和复发性切除术后均未观察到30天死亡。诊断年龄、分子状态和切除范围与原发性室管膜瘤切除术后主要并发症无关。复发性幕下室管膜瘤切除术的发病率与原发性后颅窝室管膜瘤切除术后的发病率相比无显著差异。在复发性室管膜瘤切除术中，幕下复发组的主要术后发病率风险高于幕上或脊髓复发组。
原发性室管膜瘤队列中小脑性缄默症的发生率为10%，而复发性室管膜瘤病例中无小脑性缄默症。出现完全缄默症（PFS-1）的患者比例是出现言语减少（PFS-2）的两倍。儿童后颅窝肿瘤切除术后小脑性缄默症和后颅窝综合征的发生率范围为10%-39%，中线肿瘤和髓母细胞瘤病理类型的发生率更高。需要脑脊液分流的术后脑积水是后颅窝室管膜瘤的一个重要手术考量。需要脑室腹腔分流管的症状性脑积水患者数量在原发性切除术队列中更高（23%），而在复发性室管膜瘤队列中较低（2%）。儿童室管膜瘤的复发手术本身并不会增加术后脑积水的风险。
定义术后气管切开和胃造口率的定量数据具有参考价值，这些干预的必要性与儿童患者及其照顾者的长期生活质量受损相关。总体并发症严重程度与全切除无关。这一结果可能反映了术中对继续切除与遗留残余病灶的决策判断。然而，这些结果提供了重要的观察性证据，表明复发性和多次复发性疾病的手术发病率可能不高于原发性切除术。
在发生术后颅神经病变的原发性和复发性室管膜瘤患者中，原发性切除术后56%和首次复发切除术后50%的缺损在1年内恢复。这一相似比率可能反映了首次切除手术中遇到的解剖学考量在复发疾病中再次出现。儿童幕下室管膜瘤中颅神经缺损的恢复已在其他队列中在60个月的随访期内得到证实。颅神经麻痹大多是暂时的，一些永久性缺损可以通过矫正手术减轻。因此，虽然应尊重颅神经完整性，但为实现全切除而进行充分的颅神经操作不仅是合理的，而且往往是必要的。没有观察到复发性室管膜瘤手术后感染率增加，这可能也反映了未记录的术中时间差异。
多次复发性疾病可以通过多次重复手术以安全的方式治疗，在优先考虑生存的同时不牺牲患者的预后质量。复发性室管膜瘤切除术在该队列中似乎耐受良好，1例患者接受了多达7次切除术，3例患者接受了6次切除术。其他团队已发表过儿童复发性室管膜瘤手术处理多达12次且功能结局合理的病例。
PF-A和PF-B亚组之间的并发症无差异，尽管PF-A组有发病率增加的趋势。PF-A和PF-B室管膜瘤发生在不同的人口学亚组中，且各有不同的预后，PF-A病例复发和局部侵袭的倾向性更高。亚组之间的进一步发病率差异可能与PF-A病变更靠外侧的位置以及发生在血容量较小的更年轻患者中有关。辅助治疗对PF-A室管膜瘤生存的益处最小，这进一步强调了尽管存在解剖学考量和局部侵袭，但前期全切除的重要性。
06
结论
并发症的发生与原发性切除术和复发性切除术之间无关联。主要并发症增加了原发性室管膜瘤切除术后的住院时间，但不增加死亡率。结果表明，外科医生应考虑复发性室管膜瘤切除术，无论复发次数多少都应考虑手术。
沪公网安备 31010902002902号
