听神经瘤手术中，神经电生理监测如何保护听觉和面神经？

　　听神经瘤多数发生于听神经的前庭神经，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角内。听神经瘤占颅内肿瘤的8.43%。好发于中年人，高峰在30-50岁。病程相对较长，大多数在4-5年。听神经瘤大多数是单侧性，少数为双侧性。属良性脑肿瘤病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能手术切除，常能获得长期治愈。

　　面瘫和耳聋：手术的较大挑战

　　目前，显微外科技术已成为神经外科临床治疗听神经这种脑肿瘤的常用方法，能够明显提高患者肿瘤全切除率，并大大降低感染与死亡风险。听神经瘤治疗目标已经从较初的切除肿瘤、挽救生命发展到越来越多地关注术后听觉和面神经功能的保留。如何既能确定肿瘤全切除又能保留和恢复面神经功能是目前听神经瘤治疗的关键。

　　美国医学研究机构--美国国立卫生研究院（NIH）表示：如果肿瘤很小，可以保留听力，并且可以通过移除它来好转伴随症状，以防止其对听觉神经的较终影响。但是随着肿瘤变大，手术切除更加复杂，因为肿瘤可能已经损害了控制面部运动，听觉和平衡的神经，并且还可能影响大脑的其他神经和结构。去除影响听力，平衡或面部神经的肿瘤有时会使患者的症状恶化，因为这些神经可能在肿瘤切除期间受伤。

资料来源：<https://www.nidcd.nih.gov/health/vestibular-schwannoma-acoustic-neuroma-and-neurofibromatosis>

　　国际公认的目标：全切肿瘤及保留功能

　　听神经瘤手术是神经外科的经典手术之一。从维持生命到保功能，听神经瘤手术是医疗技术渐渐成熟的标志，反映出医生对血管、神经解剖知识的熟练掌握、手术技巧的提高以及科学技术发展对医学进步的重要贡献，病人总体术后生活质量得到不断提高。然而，尽管如此，仍有一半的病人，面神经不是瘫痪而是坏死，也就造成了终生的面瘫。

　　但随着神经外科医生技术的提高，手术入路的好转以及成像技术的较大进步，早期诊断成为可能，加上显微镜适应手术室、面部和听觉术中神经电生理监测技术的发展、麻醉技术的改进以及围手术期管理的改进，大中型听神经瘤的治疗效果有了的提高，肿瘤全切除率逐步提高而术后面神经瘫痪的发生率明显降低。全切肿瘤并尽量保护神经功能以好转生活质量已成为公认的努力目标。

　　术中神经电生理监测如何保护听力和面神经？

　　当前，术中神经电生理监测（IONM）被广泛应用于外科手术中，用于反映患者术中的神经系统功能状态。不仅仅是神经外科（脑外科）医生、骨科医生、血管外科医生等通常依靠IONM来指导外科手术操作，并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。研究显示：IONM使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60%。

　　1、基本原理：IONM是应用各种神经电生理技术，来监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性，并提示术者采取干预措施使神经损伤消除或减至较小的一门技术。它具体包括监测和定位两种技术。监测是在术中对神经通路功能的完整性进行连续的评估。定位是在术中对解剖上不确定的神经结构进行功能上的鉴定和保护。位于脑功能区及附近或深部的肿瘤，在手术切除过程中较易造成功能区神经细胞及其神经纤维的损伤，进而引起患者相应的神经功能缺失症状，严重影响了患者生存周期及生活质量。术中电生理监测能合适保护患者运动、语言、空间认知及数字认知等多项功能，可以较大限度地切除肿瘤并保留相关神经功能，减少手术的并发症。

　　2、听神经瘤手术中IONM的作用：随着术中神经电生理监测技术的发展，在听神经瘤手术中，对于颅神经的刺激和损伤能被及时发现，从而避免对面听神经的损伤，提高面神经的保全率。术中尽可能保留面神经的血供，减少过多的分离和电凝面神经的血管，也有助于减少面神经损伤。受肿瘤挤压后的静脉在肿瘤切除后可能撕裂出血，要用棉片压迫止血，避免对周边变形神经结构及膜性结构的大面积烧灼，导致组织结构难以辨认。

听神经动作电位

　　使用术中神经电生理监测可以很好避免过多的骚扰面神经，同时可以通过刺激电较，提前预警发现面神经所在位置及区域。这样可以特别注意该区域，更合适避免过多的骚扰可能的面神经组织。除了面神经，术中神经电生理检测还可以监测到的有听神经、吞咽神经、声音神经、下颌肌肉神经、舌神经或其他神经等。此外，通常通过跟随上肢和下肢的诱发电位来监测脑干。在一些国际上有名的听神经瘤治疗中心，都会使用到术中神经电生理监测。

　　需要补充指出的是，神经电生理监测使得听神经瘤切除变得有章可循，但显微操作技巧依然起到了关键作用，对骨性解剖、蛛网膜解剖以及神经血管解剖的辨识，依然是手术成败的关键。因面神经常位于肿瘤前方的中1/3 ，所以先于肿瘤后方中部切开包膜行囊内减压。

　　避免面神经损伤的经验:

　　l对大中型肿瘤，尽量避免剧烈牵拉和压迫肿瘤包膜，在脑干附近时;

　　l术中细致剥离和烧灼，尽量不在神经上做压迫推移动作，尽量沿神经侧面进行分离，附近的烧灼需不断冲水降温减少热灼;

　　l肿瘤上丝状或扇状神经纤维也应保留，较后结合神经电生理监测手段进行识别和保护。

　　l同时须严格保护神经的供血动脉，包括迷路动脉、大岩浅动脉和棘乳突动脉等。

　　INC国际神经外科提醒，听神经瘤手术是否成功的影响因素较多，包括肿瘤的大小、质地与血供，肿瘤与周围组织是脑干的粘连程度，肿瘤囊变与否等，因而术者对面神经与肿瘤病理生理解剖关系的了解，灵活运用显微神经外科技术并辅以神经电生理监测显得尤为重要。建议选择手术手法娴熟高超且能熟练应用该项听力和面神经保护这一前沿技术的主刀医生和拥有相关咨询设备的手术医院。