听神经瘤手术入路：不同入路的适应证、优势与局限

　　听神经瘤手术入路主要分为两大类：旨在保留残余听力的入路、不保留听力的入路。入路选择取决于手术目标与临床表现。

　　中颅窝入路

　　适用于局限于内听道内的小型肿瘤，设计初衷为保留听觉器官及其功能。经验丰富的中心报告，该入路听力保留概率约70%。肿瘤体积最小时，听力保留概率最高，因此建议年轻、极小肿瘤患者择期手术。更重要的是，speech discrimination评估显示长期听力保留率高达98%，纯音测听评估为82%，即手术切除后保留的听力可长期维持。

　　该手术需在内耳结构上方切除一小块方形骨瓣，大脑颞叶由硬脑膜覆盖保护，仅需适度抬起以安全完成手术。通过腰椎蛛网膜下腔或颞叶硬脑膜小切口释放20~30毫升脑嵴液，可降低颅内压，使颞叶抬起更安全。中颅窝入路的局限性在于无法安全向脑干内侧延伸，仅适用于听力保留概率最高的小型肿瘤。

　　乙状窦后入路（枕下入路）

　　是最早用于听神经瘤切除的入路之一，需行开颅术。该入路的优势为术野开阔，适用于不同大小的肿瘤，且具备保留内耳与听力的潜力。但该入路需在无硬脑膜保护的情况下直接牵拉脑组织。该入路已应用数十年，仍可使众多患者获益，尤其适用于沿硬脑膜生长、延伸至乙状窦后方的脑膜瘤病例。

　　其余入路统称为经颞入路，直接经乳突与颞骨实施，核心优势为避免脑组织牵拉，直接经内耳与乳突显露肿瘤。迷路入路是此类入路的基础术式，在耳后方直接打开颞骨乳突部，切除内耳半规管，经颞骨切除肿瘤，无需牵拉脑组织。迷路后入路是迷路入路的改良术式，具备听力保留可能，仅适用于未生长至内听道外侧的小型肿瘤。迷路入路还可改良为扩大经颞入路，用于极大型肿瘤切除。

　　迷路入路

　　不以保留残余听力为目标，但脑嵴液漏并发症发生率最低，肿瘤复发率为1%。经颞入路可安全切除任意大小的肿瘤，能早期识别耳、乳突及脑干深部起源的面神经。单中心数据显示，90%的大型肿瘤（≥3厘米）患者术后面神经功能良好，小型肿瘤预后更佳。单侧迷路前庭传入中断引发的突发单侧前庭功能减退，可能导致严重症状，但机体天然代偿机制可使症状在3个月内缓解。迷路入路肿瘤切除是治疗头晕、平衡障碍的最优方案，尤其优于放射治疗与持续观察。

　　尽管有观点认为乙状窦后入路在所有病例中均具备听力保留可能，但实际概率极低。肿瘤≥2厘米时，乙状窦后入路听力保留概率低于5%；1.5~2.0厘米肿瘤约为17%。纽约大学Noel Cohen团队发现，≥2.5厘米的肿瘤经乙状窦后入路无法实现听力保留。与之不同，脑膜瘤通常与神经间隔一层解剖结构生长，因此该入路仍适用于部分脑膜瘤患者。

　　乙状窦后入路术后肿瘤复发率为10%，是迷路入路的10倍。纽约大学早期研究显示，该入路脑嵴液漏发生率为21%，技术改良后降至10%，仍为迷路入路的两倍。经颞入路的另一核心优势为避免脑组织牵拉，降低术后脑水肿风险，术后恢复更快。鉴于中大型肿瘤经乙状窦后入路听力保留概率极低，建议优先选择安全性更高的经颞入路手术。迷路入路是伴眩晕、听力差、肿瘤过大无法保留听力患者的首选治疗方案。

　　对于中小型前庭神经鞘瘤患者（尤其2型神经纤维瘤病患者），肿瘤完整切除后行人工耳蜗植入是理想治疗方案，可在根治肿瘤的同时实现有效听觉康复。与之相比，低剂量放射治疗的长期肿瘤控制率尚不明确，即便尝试初期保留听力，仍存在进行性听力损失风险。因此，对听力功能需求较高的患者，早期手术联合人工耳蜗植入可作为优选治疗模式。

　　参考文献：

　　Treatment planning for patients with acoustic neuroma DOI 10.3389/fonc.2025.1645881