今年是林女士退休的2年，本该期待的退休生活，却因一场突如其来的脑干出血戛然而止。脑干（中脑、桥脑）海绵状血管瘤伴出血，病史较长，复杂，且经历伽马刀治疗失败，已经发生了肥大性下橄榄核变性（HOD），出现肢体抖动，走路平衡不好的问题，这些问题甚至可能手术成功后也无法缓解。由于疾病的折磨，原本外向乐观的林女士还出现了抑郁症、睡眠障碍……身体和精神的双重打击让她的退休生活陷入噩梦。
一阶段：2020年3月20日，林女士运动时突发头晕伴左侧下肢疼痛，到当地医院就诊，行头颅CT提示：脑干出血，量不多。后行MRI平扫加增强提示：脑干海绵状血管瘤卒中出血，建议林女士进一步治疗。未住院治疗，症状逐渐缓解。
二阶段：2021年8月中旬，林女士旅行时突然出现行走困难，右侧下肢行走时形态扭曲，紧急送到当地医院就诊，考虑腰椎问盘突出，经治疗无缓，复查MRI提示海绵状血管瘤无变化，症状逐渐缓解。
三阶段：2021年12月30日，因再次出现行走困难行伽马刀治疗，治疗后症状无明显变化。2022年3月11日，林女士出现右侧下肢不自主抖动，无法独自行走，在当地医院复查CT及MRI，具体不详，未进行治疗，症状无缓解。
四阶段：2022年5月19日，再次复查MRI检查，考虑海绵状血管瘤较前有所增大，建议住院手术治疗。
对于林女士的情况，巴教授直接说到：鉴于以往的病史和伽玛刀治疗，这是一个复杂的病例。如果在做伽马刀治疗之前就来询问我的话，我不会向这位患者做伽马刀。另外，这显然也证实了我们长期以来一直很肯定的一个事实：伽玛刀并不能防止海绵状血管瘤以后的再次出血！无论如何，想得到成功的治疗，现在还不算晚。进一步手术的主要目标将是防止内源性出血的扩大、以及防止以后的再出血。这位患者有明确的手术指征，但就目前来看，患者希望恢复全部完整功能的期待并不能实现，主要有以下三个原因：
1这个海绵状血管瘤的形态，并且浸润（侵犯）了中脑的右侧；
2之前的伽马刀治疗可能对健康的脑干实质也造成了的损伤，这会妨碍患者功能的完全恢复；
3延髓左侧可见的肥大性下橄榄核变性（HOD）的存在，这也可能会增加一些相应的症状——主要是影响身体的平衡和协调。这种HOD是一种不可逆转的情况，目前不再危险，但会影响神经恢复的能力。
延髓左侧可见的肥大性下橄榄核变性
巴教授为林女士成功全切血管瘤。术后1天，在护士的搀扶下床行走康复。术后2天，和家人报平安“我前天做手术，都好，谢谢大家关心”。术后她一直正在根据巴教授的建议进行康复训练。虽然手术很成功，但是由于脑干海绵状血管瘤出血导致的HOD，她的恢复比巴教授其他手术患者慢一些。
肥大性下橄榄核变性(HOD)是什么？
脑干海绵状血管瘤（brain stem cavernous malformation，BSCM）容易继发出血，可以采用手术切除或保守治疗。文献报道，BSCM出血可以引起继发性肥大性下橄榄核变性（hypertrophic olivary degeneration，HOD），发病隐蔽，容易误诊或漏诊。肥大性下橄榄核变性（hypertrophicolivarydegeneration，HOD）是一种少见的神经系统变性疾病，是由于Guillain-Mollaret三角原发病变导致齿状核-红核-下橄榄核环路（dentato-rubro-olivarypathway，DROP）连接中断，引发下橄榄核（inferiorolivarynucleus，ION）跨突触变性，进一步导致ION退行性肥大。HOD常见的临床表现包括腭肌阵挛、震颤、共济失调等，在MRI上表现为特征性的ION肥大及T2WI高信号。临床上由于其部分症状的隐匿性、非特异性，及其病灶与脑梗死等病变的相似性，易导致漏诊和误诊。HOD较常见的原因是脑血管病变，是脑干的海绵状血管瘤破裂和原发出血等。及早明确诊断对合理正确地评估病情、及时治疗和判断预后意义。
BSCM约占脑干占位性病变的1/3，占颅内海绵状血管瘤的9％-35％，其中桥脑是较好发部位，其次为中脑、桥脑延髓结合部，常表现为反复多次出血，并引起进行性加重的神经功能障碍。
继发HOD的机制
目前认为多由于齿状核-红核-下橄榄核通路（又称Guillain-Mollaret三角）受损引起，是Guillain和Mollaret在1931年首先发现。该通路是指小脑齿状核发出神经纤维经同侧小脑上脚至对侧红核；红核发出神经纤维经同侧中央背盖束至同侧延髓下橄榄核；然后，下橄榄核再发出神经纤维经对侧小脑下脚上部投射到对侧小脑半球相应皮质，再投射到齿状核（下橄榄核对侧）。因此，当红核、齿状核、小脑上脚、中央背盖束或者小脑受损时，投射信号中断，均可能引起HOD。
HOD主要有3种发病模式:
(1)当病灶累及一侧中脑红核或中央被盖束时继发同侧HOD;
(2)病灶累及一侧齿状核或小脑上脚则引起对侧HOD;
(3)病灶同时累及双侧红核、双侧中央被盖束、双侧齿状核或中央被盖束和小脑上脚同时受累,则继发双侧HOD。
目前认为，继发性HOD一种不同类型的跨突触的突触后神经元变性。正常情况下，齿状核-红核-中央被盖束为下橄榄核的传入纤维，含GABA的控制型纤维可控制下橄榄核的生理功能。下橄榄核失去上游传入神经控制后，出现下橄榄核肥大变性。下橄榄核自发性震荡放电频率在2~3 Hz，与鄂肌阵挛的频率相同，被推测是鄂肌阵挛的中枢起搏点。当Guillain-Mollaret三角受损，下橄榄核失去上游神经的控制，过度发放自发的有节律的冲动，刺激齿状核到下运动神经元的投射通路，从而引发腭肌阵挛。文献报道，鄂肌阵挛通常在Guillain-Mollaret三角受损后1~2个月出现，并在1~2年进展到高峰。
HOD的组织学变化分6个阶段：
①下橄榄核无变化；
②下橄榄核变性，在Guillain-Mollaret三角受损后3周出现，下橄榄核神经元不规则肥大，原因是神经丝增殖和粗面内质网形成，引起细胞质空泡变形；
③下橄榄核肥大，神经胶质细胞增生，线粒体明显增多；
④下橄榄核增大，为三阶段的进展；
⑤橄榄核假性肥大，出现神经元退化，星型胶质细胞增生持续存在；
⑥下橄榄核萎缩，至少在GuillainMollaret三角受损1年后出现。
病理性肥大的下橄榄核仍可通过增大的树突接受信号。HOD影像学变化由这些组织变化引起的。HOD的影像学变化特点为：Guillain-Mollaret三角受损后1~4个月可发现局限于下橄榄核的长T2信号；受损后4~5个月，橄榄核体积开始增大，平均8.5个月发展到较高峰，此时下橄榄核呈持续高T2信号；损伤后3~4年，下橄榄核肥大逐渐消失，而下橄榄核仍呈现长T2信号，此现象可持续多年。
Guillain-Mollaret三角受损与HOD的关系
一侧齿状核或小脑上脚的病变，可引起对侧下橄榄核变性；而一侧红核或中央被盖束病变，则引起同侧下橄榄核变性；当病变同时累及小脑脚和中央被盖时，则引起双侧下橄榄核变性。目前未有文献报道小脑下脚受损引起HOD，但是部分HOD病人可出现对侧小脑皮质或齿状核萎缩。
继发性HOD的临床症状
主要包括眼震、复视、眼肌麻痹、眼肌阵挛、软腭阵挛、齿状核红核震颤、小脑性共济失调（言语不清、辨距不良、共济失调步态）。MRI表现单侧或双侧橄榄核T2WI呈高信号并体积增大。需要与该区域梗死、肿瘤、感染、脱髓鞘等病变进行鉴别。需结合病史、症状、Guillain-Mol-laret三角病理改变，才能明确诊断。因此，当Guillain-Mollaret三角通路发生病变时，及时合适去除病因，可能对预防HOD合适。
治疗
目前，继发性HOD尚未发现明显合适的治疗方案，多采取保守治疗。有少量报道称使用苯二氮卓类和卡马西平治疗合适果,并且有向腭肌注射肉毒素治疗严重的腭肌阵挛的成功案例。也有报道称应用氯硝西泮、巴氯芬、普瑞巴林及盐酸美金刚治疗均无效,应用拉莫三嗪、手术切除橄榄核和放射治疗甚至会加重临床症状。因此，当Guillain-Mollaret三角通路发生病变时，及时合适去除病因，可能对预防HOD合适。
沪公网安备 31010902002902号
