同样是未破裂颅内动脉瘤患者，一位60岁但身体虚弱、脑白质病变严重的老人，手术风险可能远高于80岁但健朗的老人。
这与很多人下意识认为的「年龄越大，手术风险越高」不一样，当大于60岁的未破裂颅内动脉瘤患者做开颅夹闭/血管内介入手术时，哪些因素真正决定术后会不会变差呢？
此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授研究团队通过一项日本多中心前瞻性研究，证实了老年人未破裂颅内动脉瘤治疗后不良结局与术前衰弱、严重脑白质病变的相关性强于实际年龄。
研究背景：
老年未破裂动脉瘤，治还是不治？
偶然发现的未破裂脑动脉瘤老年患者数量不断增加。由于老年人未破裂脑动脉瘤破裂率高、预后差，多数病例需接受干预治疗。然而，因为老龄患者往往存在基础疾病以及身体衰弱，所以治疗指征的判断往往十分困难，究竟该不该手术、能否耐受手术，成为临床上面临的核心难题。
因此川岛教授所在研究团队开展了一项前瞻性多中心研究，纳入了397例年龄≥60岁的未破裂颅内动脉瘤患者。这些患者接受了显微手术夹闭或血管内栓塞治疗，用mRS评估他们出院时功能是否变差。
脑白质病变是什么？
老年人常见的脑小血管病性脑损伤
而当患者脑内血管出现问题，例如颅内动脉瘤，再加上年龄增长，或者是有高血压、糖尿病控制不佳等，脑内细小的血管慢慢失去弹性、变窄甚至堵塞，这就会让大脑深部的白质区域长期慢性缺血、缺氧，也就是开头说到的脑白质病变。
脑白质的作用是保证神经信号快速、准确地传递。轻度的脑白质病可能会没有感觉，但严重的脑白质病变患会因神经信号不发快速准确的传递而出现走路变慢、更容易摔跤、反应迟钝、记忆力变差。
那如果未破裂颅内动脉瘤患者本身还有严重的脑白质病变，就说明患者大脑的基础状态已经很脆弱了。给这样的大脑做手术，那么术中的血压波动、麻醉、缺氧等情况，就会让术后更容易出现脑缺血、脑出血或者认知功能变差。
研究结果
影响预后的核心危险因素
不良结局发生率。在本研究中，观察到52名患者出现不良结局（定义为出院时mRS评分较术前基线恶化≥1分），23名患者出院时mRS评分恶化≥2分。主要并发症为脑梗死24例和出血性并发症9例。此外，40名患者出现无症状并发症。住院时间为5至86天（平均14.4天）。
+年龄，不是决定性因素
单因素分析中，不良结局与年龄的p值为0.089，未达到统计学显著性。因此单靠年龄是难以判定手术风险，因部分老年患者身体状况良好，部分则较差。
+治疗方式（夹闭/栓塞）不决定预后
不良结局与治疗方式（夹闭vs栓塞，P=0.4739）无显著相关性。治疗方式本身与不良结局无独立相关性。
+影响预后的核心危险因素
术前衰弱：术前衰弱是老年人未破裂颅内动脉瘤术后不良结局的重要预测因素。研究团队在术前使用临床衰弱量表（CFS）评估患者的衰弱状态，用简易精神状态检查（MMSE）评估认知功能。
- *临床衰弱量表（CFS）：是用于术前评估老年患者整体衰弱程度的量表，1~9分，评分越高代表身体越虚弱、手术风险与术后不良结局概率越高
- *简易精神状态检查（MMSE）：快速评估认知功能的量表，总分30分，分数越低代表认知越差，可反映术前脑功能及术后认知下降程度。
严重脑白质病变：严重白质病变（Fazekas分级2/3级）是最强危险因素之一（P=0.001）严重白质病变会显著升高：术后缺血风险（P≤0.042）、颅内出血风险（P=0.0017）。以及严重白质病变患者术前后简易精神状态检查表评分下降更明显。
其他重要危险因素：动脉瘤直径更大、术前mRS评分≥2分、低血红蛋白、术中低血压
老年人的未破裂脑动脉瘤手术治疗，预后好不好，关键取决于术前衰弱状态和严重脑白质病变。因此在临床决策中，需将衰弱评估与脑白质病变分级纳入术前风险评估，替代单纯以年龄判断手术适应症。
参考文献：
Kawashima A et.al.Frailty and Severe White Matter Lesions Are Risk Factors for Surgical Treatment for Unruptured Cerebral Aneurysm in Older Adults
沪公网安备 31010902002902号
