在我们的颅底，有一个卵圆形的大孔，它是颅底最大的孔，被称作枕骨大孔。枕骨大孔位于枕骨内，脊髓上端就在这里与脑干延髓相连。前方由于被枕髁内侧面覆盖，所以较为狭窄。
枕骨大孔区是颅底数条韧带的附着点，韧带穿过枕骨大孔狭窄的前部，与枕骨基底部的下段相连，包括齿突尖韧带、十字韧带的上纵束，以及覆膜。枕骨大孔允许延髓及其保护性脑膜层通过，包括脊髓硬膜、蛛网膜和软膜。它还允许多条动脉通过，如脊髓前动脉和脊髓后动脉、椎动脉、副神经脊髓根等神经，以及椎动脉周围交感神经丛。
在这里出现病变往往会引起穿行结构受压，影响脑血流量及脑脊液循环，还会导致面、颈部运动感觉功能障碍。由于枕骨大孔区与小脑扁桃体、第4脑室、后4对脑神经及脊髓起始段相毗邻，有时甚至无法进行手术。一旦切除部分骨质，则会引起出血、颅颈交界区的稳定性下降等并发症。
01.
1991年-2011年
巴教授20年临床经验
1991年，巴教授与其导师Seeger教授通过枕下-远外侧髁后入路成功切除了6位延髓腹侧占位性病变患者，无任何并发症，其中5位患者基本得到全切。这一临床经验证实了枕下-远外侧髁后入路在处理枕骨大孔前缘及其邻近区域病变的安全性和有效性，不用牵拉脑干就能直接暴露枕骨大孔前缘，为手术提供了清晰视野。巴教授还与Seeger教授共同绘制出枕骨大孔区的解剖图。
1996年，巴教授发表研究，记录了他于1986—1994年期间成功完成的19位枕骨大孔区脑膜瘤患者的全切手术，全部采用枕下-远外侧经髁入路，无死亡，患者在5年内没有出现任何神经功能并发症。巴教授对这一入路提出铲平“枕骨髁部”的概念，至今仍完整地记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。
2002年，巴教授总结了74例枕骨大孔区病变患者的手术切除经验，包括脑膜瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、海绵状血管瘤、表皮样囊肿、脂肪瘤及转移癌。
01
巴教授案例之一：13岁男孩神经鞘瘤
一名13岁男孩被诊断出C1–C2左侧巨大硬膜内-外神经鞘瘤。A-C为术前MRI，经巴教授主刀，肿瘤全部切除，术后MRI未见肿瘤残留，男孩未出现新的神经功能缺损。D为术后三维CT 重建，E为寰椎轴位 CT，显示左侧半椎板切除，从F上能看出肿瘤全切。
2011年，巴教授在论文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction 背外侧入路到颅颈交界》中深入分析了颅颈交界区的各类病变，从枕骨大孔区脑膜瘤的背外侧入路入手，重点分析该入路如何达到安全全切。其中79.7%的病变被完全切除，没有颅脊不稳、死亡等并发症。
20年的潜心钻研下，巴教授总结出一套严谨、安全、有效的“手术操作手册”，并在国际演讲中进行分享。
02.
枕骨大孔区脑膜瘤
手术操作图解
枕骨大孔区肿瘤的临床表现千变万化，首发症状常为上颈部疼痛和枕部头痛，伴颈强直，运动和感觉功能障碍不常见。在明确诊断时，分别有53%和42%患者有运动和感觉功能障碍，30%有后组神经麻痹，13%有括约肌功能障碍。有严重神经功能障碍的包括四肢麻痹、偏瘫和截瘫。其他特殊的情况还包括蛛网膜下腔出血，脊髓空洞和其他并发症。
1皮肤切口
习惯在耳后乳突和中线之间使用曲线或直线型皮肤切口，少数患者术前计划进行颅颈背侧融合手术。为了充分放置皮肤切口，在患者剃光的皮肤上清楚地标出横窦和乙状窦的走行、乳突尖端和下颈项线。皮肤切开后，分离上颈线和乳突的肌肉插入物，胸锁乳突肌和头脾肌外侧，斜方肌和半脊髓头肌内侧。尽可能在肌肉纤维方向上部分分开，枕动脉在头夹肌深部分离并电凝处理。
轻度弯曲的皮肤手术切口（a）和使用两个自持式牵开器（b）在初始阶段进行的手术暴露
2C1颈椎动脉外露
颅颈背侧区域浅层肌肉层（a）和深部肌肉层（b）的图示
3枕骨大孔后缘显露及切除术
左，经枕髁入路的术野集中在枕骨大孔背缘、椎动脉硬脑膜入口和寰枕关节。
右，术中照片显示椎动脉（VA）V3水平段，围绕着寰椎侧方和枕骨大孔后外侧缘，形成所谓“C0”弓的外侧部分。
4“C-O”弓的概念
暴露外侧枕下颅颈区，进行足够的枕下外侧颅骨磨除。仔细检查暴露区域，从侧面和下方轻轻分离硬脑膜，将枕骨大孔后缘与硬脑膜分开，清楚识别乙状窦远端和颈静脉球近端。暴露远端乙状窦的内侧部分是很重要的，这个结构是一个很好的定位标志，表明了乙状窦的外侧界限暴露枕骨大孔的背缘含有更多的松质骨，比鳞片厚，因此类似于寰椎弓。将枕骨视为改良的椎骨有助于我们对颅颈解剖的理解。
从胚胎学上讲，部分枕骨来源于寰椎。枕骨大孔的后缘可视为一个改良的椎弓根，与C1椎弓根相似，可以称为“C0”（“C-zero”）弓这个概念，寰枕关节只是一个低活动度的椎间关节，类似于低于这个水平的关节，除了椎动脉，也许还有导静脉。如果处理得当，这两种血管结构在暴露期间不会造成严重问题。去除枕骨大孔的后缘，如有必要，也可以磨除寰椎弓。
图示为骨瓣开颅的轮廓设计。枕下颅骨磨除暴露小脑硬脑膜，而枕骨大孔（所谓的“C0”弓）的背外侧缘保持原位。在操作中，颅骨磨除不一定需要延伸到中线。
尸解显示类似于上图所示的手术视野暴露，枕骨大孔的背缘（“C0”弓）留在原位，将硬脑膜与此缘分离（a）。其余枕骨外侧鳞片、枕骨大孔外侧缘、颈静脉突和寰枕关节内侧部分对应于随后切除的区域，即经髁入路的关键点（b）
5后颅窝开颅C1椎板切除术
切除枕骨大孔后缘（所谓的“C0”半椎板切除术）和部分钻取枕髁和颈静脉结节后典型暴露的图示；这种暴露可以不进行（a）或包括（b）C1半椎板切除术
6脑膜瘤背外侧入路操作技巧详解
a，b术前MR图像（T1-W增强扫描，b矢状T2-W）显示一个大的枕大孔脑膜瘤，该脑膜瘤向背侧生长，严重压迫颈髓。c、硬脑膜切开，肿瘤的背外侧和腹侧部分暴露，通过侧面反射硬脑膜和椎动脉的远端V3部分。e、 f相应的术中照片显示通过侧面反射硬脑膜，可以直接接触到肿瘤基底的硬脑膜（VA，椎动脉）
肿瘤的术中照片如图所示。a: 分离肿瘤和周边血管及脑组织，阻断肿瘤血供。这种断流术是在对侧颅尾侧进行，直到整个肿瘤与血管供应分离。b: 剩下的无血管肿瘤部分现在可以从颅神经的根上轻轻地分开，并分块切除肿瘤。c: 肿瘤完全切除后，见颅神经扭曲，椎动脉近端V4部分和颅神经未见肿瘤。d: C1水平是上颈髓受压最大的部位，肿瘤压迫神经压迫寰枢椎弓。
大多数脑膜瘤是非常纤维状的，不容易在超声吸引器的帮助下切除。这种肿瘤的碎片被显微切割器明显的切割，而肿瘤周围的蛛网膜则被轻轻地切开，以分离PICA的神经根和分支以及引流静脉。在许多情况下，脑膜瘤的范围远远超出中线，并累及对侧椎动脉。在切除这些远端肿瘤部分时必须考虑到这一点，以避免损伤远端小血管。同样，对侧舌下神经也可能被肿瘤累及。这些神经根也通过蛛网膜切开术保护了下来。
在肿瘤大体被全部切除后，肿瘤基底需要被充分凝固，原因有两个：获得充分的局部止血作用；当无法完全切除舌下神经管内浸润的硬脑膜时，可避免肿瘤复发。
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