脑肿瘤长在“不能碰”的地方怎么办？Berger教授团队解读清醒脑功能定位

　　“医生，肿瘤切掉以后，我还能正常说话吗？”

　　“如果它靠近运动区，手术后会不会走不了路？”

　　对于胶质瘤患者来说，手术前最令人不安的，往往不仅是肿瘤能不能切除，还有一个更具体、更贴近生活的问题：

　　手术之后，我还能不能像原来一样说话、行动、工作，继续过自己的生活？

　　这恰恰也是胶质瘤手术长期面对的核心难题——肿瘤切除范围越大，通常越有利于疾病控制；但如果一味追求“切得更多”，又可能损伤控制语言、运动、感觉等重要功能的大脑区域。

　　Mitchel S. Berger教授团队在专题综述《清醒状态下胶质瘤手术：技术演变与细节》中指出，胶质瘤手术的根本目标，是在最大程度切除肿瘤与保护神经功能之间取得平衡。清醒开颅联合术中脑功能定位，正是为了解决这一矛盾而不断发展起来的。

　　Mitchel S. Berger教授是INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、美国神经外科学院前主席、旧金山加利福尼亚大学（UCSF）神经外科系教授兼主席（1997-至今）。

　　胶质瘤手术，不只关乎“肿瘤在哪里”

　　很多人以为，只要术前做了磁共振，医生看清肿瘤位置，就能够按照影像完成手术。然而，真实的大脑远比一张影像来得复杂。每个人大脑功能的分布并不完全相同，即便是看起来相近的解剖位置，在不同患者身上也可能承担不同程度的语言、运动或认知功能。

　　况且，胶质瘤并不像边界清晰的球体，它可能浸润周围正常脑组织，甚至贴近或进入重要神经通路。因此，医生面对的不是简单的“肿瘤和正常组织二选一”，而是要在毫米之间不断判断：这里还能不能继续切？再向前一步，是否会影响患者说话、阅读或者活动肢体？

　　术前功能磁共振、脑磁图以及纤维束成像可以提供参考，却无法完全代替术中定位。正如论文所指出，随着手术进行，脑组织可能发生移位，实际功能区域和神经通路的位置可能与术前导航预测出现偏差，因此仍需要在手术过程中实时确认。

　　为什么患者需要在手术中“醒来”？

　　清醒开颅并不意味着患者要在整个手术过程中一直醒着。临床上常采用“睡眠—清醒—再睡眠”的方式：开颅和关闭颅骨时，患者处于麻醉或镇静状态，只有进行关键脑功能测试时才会被唤醒。

　　患者可能会被要求：

1. 数数或连续说话；
2. 看图并说出物体名称；
3. 阅读文字；
4. 完成句子；
5. 活动手指、手臂或腿部；
6. 完成简单计算或视觉判断。

　　与此同时，医生使用低强度电刺激，逐点检测大脑皮层和深部神经通路。

　　当刺激某一位置时，如果患者突然无法说出图片名称、读错句子，或者肢体出现运动反应，医生便能够判断：这个区域或通路可能承担着重要功能，应当尽量保留。

　　这种过程可以通俗地理解为：医生一边切除肿瘤，一边为患者绘制一张个体化的“大脑功能地图”。

　　从癫痫手术，到脑肿瘤手术

　　现代清醒脑功能定位技术逐步形成于20世纪。1937年，Penfield和Boldrey系统描述了清醒开颅结合电刺激的方法，当时主要用于癫痫外科——通过诱发先兆、运动反应或癫痫发作来识别致痫区域。70年代，George Ojemann进一步建立了系统化的术中功能测试方法，用于识别并保护承担语言、运动等重要功能的脑组织。此后，Ojemann、Berger等神经外科医生不断完善相关技术，并逐步将其应用于脑肿瘤手术。与此同时，皮层下白质神经通路在脑功能保护中的重要性也越来越受到重视。

　　随着手术逐步深入，医生还需要持续确认深部语言通路和运动传导束的位置。因为大脑功能并非只存在于皮层表面的某几个区域，连接不同脑区的神经网络同样需要保护。

　　“没有反应”，有时也是一条重要信息

　　早期清醒开颅往往需要暴露较大的脑区，以便寻找能够引起语言中断或运动反应的“阳性位点”。

　　随着技术、测试方法和经验不断成熟，Berger教授团队逐渐发展出“阴性定位”理念：如果在规范刺激和反复测试下，某一区域始终没有出现功能异常，医生便可能将其作为进入肿瘤的相对安全路径。不过，某一区域没有出现反应，并不代表医生就可以直接切除。还要确认刺激结果是否可靠、测试过程是否规范，并结合医生对大脑解剖和功能网络的判断。

　　在继续切除过程中，如果医生在皮层下定位时发现患者出现语言错误、运动反应，或者已经到达正常组织，则需要重新判断切除边界。论文将这一过程概括为：肿瘤切除持续到遇到正常组织或阳性功能定位为止。

图1 清醒术中脑功能定位的手术室布局示意图。

图中展示了UCSF在为左侧脑肿瘤患者实施清醒脑功能定位时，手术室内人员及设备的摆放位置。ECoG，皮层脑电图；OR，手术室。实际布局需根据手术室可用空间，以及术中可能使用的其他设备进行调整，例如术中超声。

　　清醒开颅，是否一定比全麻手术“切得更多”？

　　这是需要谨慎回答的问题。

　　论文中汇总的许多清醒开颅病例系列显示，患者可以得到较高的肿瘤切除范围；部分过去仅凭术前影像被判断为“难以切除”的功能区肿瘤，在术中定位帮助下也可能获得手术机会。

　　不过，现有研究并不能简单得出“清醒手术一定优于全麻手术”的结论。

　　一些对比研究发现，清醒开颅组肿瘤切除范围更高、部分轻微并发症更少；另一些研究和荟萃分析则未发现两种方式在切除范围、永久语言或运动障碍方面存在明确差异。现有研究多数为回顾性研究，患者选择、肿瘤位置和医生经验也不完全相同，因此仍需要更高质量的前瞻性研究。

　　比较稳妥的理解是：

　　清醒开颅并不是为了单纯追求“切得更多”，而是为功能区附近胶质瘤手术提供更实时、个体化的功能信息，帮助医生争取实现最大安全切除。

　　与全麻手术相比，清醒开颅在部分研究中与较短住院时间、较少术后恶心呕吐以及较低的医疗资源使用有关，并可能具有一定成本效益；但这并不是文章最主要的临床结论。

　　并非所有患者都适合清醒开颅

　　清醒开颅不是判断手术水平高低的唯一标准，也不是所有胶质瘤患者都需要采用。

　　医生通常需要综合评估：

• 肿瘤是否位于或靠近重要功能区；
• 需要定位的是语言、运动还是其他功能；
• 患者术前语言和运动状态；
• 是否能够理解并稳定完成测试；
• 癫痫发作、呼吸状况和其他基础疾病；
• 患者的焦虑程度和心理状态。

　　对于只需要进行运动功能监测的部分患者，医生也可能在全麻状态下使用其他术中监测方式。手术方案需要根据患者情况、肿瘤位置以及医疗团队的经验个体化制定。

　　技术最终保护的，是患者原本的生活

　　从癫痫手术中的脑功能定位，到胶质瘤手术中的皮层及皮层下映射，清醒开颅经历了数十年的技术演变，其真正意义在于,当肿瘤靠近语言、运动等重要功能区域时，医生能够获得更多实时信息，更谨慎地判断手术边界。

　　胶质瘤手术的目标从来不只是“把肿瘤切掉”、“切的范围越大越好”，还需要尽可能保留说话、行走、阅读、工作和与人交流的神经功能，两者的平衡需要严加把控。毕竟，对医生而言，手术边界可能只有几毫米；对患者而言，这几毫米关系到此后漫长的生活。

　　本文依据INC Mitchel S. Berger教授团队发表于《Journal of Neuro-Oncology》的专题综述《Awake glioma surgery: technical evolution and nuances》编译整理。