靶向治疗复发性乳头状颅咽管瘤效果如何？

　　颅咽管瘤是由鞍区或鞍上区Rathke囊的残余细胞形成的肿瘤，具有囊性和实型成分。虽然它们是良性的，WHO为I级，但由于该病难以治愈，使得它们的生长行为呈恶性，发病率高。库欣把这些症状描述为神经外科医生所面临的较令人困惑的问题。

　　颅咽管瘤的解剖位置与病理分类

　　颅咽管瘤在解剖学上接近脑垂体、视神经、下丘脑和脑干，伴随其不断生长会导致损害性的神经缺陷。颅咽管瘤的年龄呈双峰分布，以5岁-14岁和50岁以上为高峰。有两种病理类型：造釉型和乳头状颅咽管瘤。造釉型颅咽管瘤主要发生在生命的前20年，而乳头状颅咽管瘤发生在的老年人之中。目前的标准治疗是手术后辅助放射治疗。但颅咽管瘤的复发率高，发病率高。

　　较近有研究证实乳头状颅咽管瘤含有BRAFV600E突变。基于BRAF控制剂在皮肤黑色素瘤等其他癌症中的成功疗效，有论文描述了在1例多次复发BRAFV600E颅咽管瘤患者中使用RAF控制剂达拉菲尼和MEK控制剂曲美替尼的联合治疗病例。治疗35天后，肿瘤体积减少85%。在此，我们报告一例术后复发的颅咽管瘤，联合治疗有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)途径控制剂后显示几乎完全根除。

　　患者是一名65岁男性，因恶心和在3个月内体重骤降15公斤而入院。恶性肿瘤检查包括胸部和腹部的CT检查，没有任何病理表现，但血液检查显示垂体功能不全。脑CT和MRI显示鞍上肿块(3.1 cm3)(图1a)，囊性成分抬高了视神经交叉，怀疑是颅咽管瘤。后来，患者也出现双侧偏盲。

MRI图像显示诊断时间(a)至较后一次随访和治疗后15周(e)。图像b为术前生长情况，图像c为术后CT扫描。图d显示术后2个月肿瘤复发/再生

　　患者接受糖皮质激素和甲状腺激素的替代治疗，并计划选择手术切除肿瘤。与此同时，患者的视力问题迅速进展，5个月后二次MRI显示肿瘤大小激增(3.1 cm到7.2 cm)。此时患者选择接受手术切除，主刀医生为其经蝶窦入路部分切除肿瘤和囊性成分(图1c)。肿瘤的较大囊性成分难以完全切除。但术后，患者的视力有明显好转。

　　由于肿瘤的快速再生与视力丧失的威胁，迅速开始术后治疗是必要的。在等待质子放射治疗计划的同时，该患者接受了每日2次、每次150 mg的达拉菲尼（dabrafenib/Tafinlar)，治疗。3周后，每日添加2 mg曲美替尼（trametinib/Mekinist)，共7周。（根据BRAFV600E突变型黑素瘤的治疗指南决定为患者添加曲美替尼。）治疗4周后进行了MRI检查，肿瘤增强体积下降了11%。在治疗的较后一周(15周)，MRI显示肿瘤减少了91%。患者的视力下降在临床上得到了好转。目前，由于药物引起的发热，联合治疗已暂停，但将尽快恢复，如有必要，在皮质类固醇的支持下，还需接受放射治疗。

　　由此可见，颅咽管瘤这一被“低估”的良心肿瘤的一线治疗手段仍是手术，此案例中的患者通过先行手术切除，完成了对肿瘤的合适减容，这为后续的靶向治疗和放疗打下了良好的基础。这也是INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员德国巴特朗菲教授一直践行的治疗理念，教授对于疑难位置肿瘤的切除具心得，曾为很多国内患者顺利切除多次复发的颅咽管瘤，使其免受反复手术和放化疗之苦。INC之加拿大教授James T.Rutka则致力于小儿脑瘤的手术切除和后续综合治疗，他还擅长利用国际前沿技术激光间质热疗（LITT）消融脑深部病变，在不开颅的前提下为患者争取更佳预后。国内患者可拨打400-029-0925咨询INC国际专家远程咨询，在听取一位或多位教授的治疗方案后再做决策，切勿贻误治疗良机。

　　参考文献：Doi：10.1007/s00701-017-3311-0