胶质母细胞瘤的手术策略

　　胶质母细胞瘤

　　胶质母细胞瘤是位于中枢神经系统上的肿瘤。它在脊髓和脑部的支持组织中形成，在通常情况下，它的发病更常见于成年患者。胶质母细胞瘤是一种星形细胞肿瘤，也就是说，它产生于颅内名为星形胶质细胞里，顾名思义，星形胶质细胞即为星星形状的细胞。

胶质母细胞瘤的⼿术策略

　　低级别胶质瘤的⼿术策略

　　对于低级别胶质瘤，我们会更激进地切除肿瘤，⽽⾼级别胶质瘤的切 除则⽐较保守。与⾼级别胶质瘤相⽐，⾁眼全切低级别胶质瘤所带来的好 处会更多，⽣存期也会更长⼀些。有些I级的胶质瘤可以通过全切⽽治愈。 低级别胶质瘤肿瘤组织本⾝亦与⾼级别胶质瘤不同，它的颜⾊通常⽐周围 脑组织稍⽩⼀些，可以略有弹性，⽽切除时出⾎也不多。此外，它不包含 坏死组织但肿瘤⾃⾝可能是囊性的。

　　⼿术⼊路及开颅⽅式的选择以良好暴露肿瘤为⽬的。对于接近⽪层的 肿瘤，需充分暴露整个肿瘤及其边界。⽽对于深部肿瘤，开颅需确定 能够到达整个肿瘤，因为⼿术的⽬标是尽量全切肿瘤。当然，因为胶质瘤 都是浸润性⽣长，这就不可避免的会有⼀些肿瘤细胞残留。如果肿瘤位于 ⼀个相对顺利的部位，例如额叶前部或颞较，我们可以切除肿瘤边界之外 ⼏厘⽶的脑组织。当然，如果肿瘤位于功能区，我们还是应该紧邻肿瘤边 界切除。

　　硬膜剪开后应⾸先释放脑脊液，待脑组织塌陷了便于操作。在⼤的肿 瘤切除时尤应如此，脑组织的塌陷不有助于更好的暴露肿瘤，也有助于 进⼊⼤的脑池⽽进⼀步释放脑脊液。将肿瘤的边界、范围和周围的解剖结 构搞清楚后才能开始切除肿瘤。切除肿瘤时应尽量沿着脑沟、脑回这些⾃ 然的解剖界⾯进⾏，并保留过路⾎管。双较电凝并切断⽪层的⾎管，结合 吸引器逐渐进⼊脑内，沿肿瘤边界边电凝边吸除肿瘤组织。超声吸引⼑可 能有助于低级别胶质瘤的切除，因为低级别胶质瘤⾎供并不丰富。但是， 在使⽤超声吸引⼑时应避免损伤⼤的动脉和静脉。有时候，为了更好地到 达肿瘤的边界需先⾏瘤内减压。当肿瘤的主体部分被整块或分块切除后， 再⾏肿瘤边界部分的切除，此后应进⼀步严格检查瘤腔，尽量避免残留， 较终使瘤腔壁看起来和正常脑组织差不多。肿瘤切除后，严格⽌⾎，瘤腔 壁上以速即纱覆盖。较后⾏标准关颅。

　　⾼级别胶质瘤的⼿术策略

　　对于⾼级别胶质瘤，⼿术治疗只是整个治疗过程中的⼀部分。我们⽬ 前的治疗原则是，术中尽可能多的切除强化的病灶，当然如果可以不损伤神经全切那自是更佳，术后⾏放疗或化疗。 每个病例都将在我们的神经肿瘤学组进⾏讨论，⽽这个神经肿瘤学组则由 神经外科医⽣、神经放射学专家、神经病学专家、神经病理学专家和神经 肿瘤学专家共同组成。⼿术本⾝的⽬的是切除肿瘤，但同时要减少神经系 统并发症的发⽣，因为术后神经功能障碍可能缩短患者的⽣存期。

　　⽬前， 在许多的医疗中⼼，对⾼级别胶质瘤的⼿术治疗多以适度的内减压为⽬ 的。⽽在我们的医疗中⼼，如果我们决定⼿术治疗，我们将尝试全部的技 术，在保留肿瘤周围结构的同时尽较⼤可能提⾼强化灶的切除率。⼿术⼊路的选择以能较佳暴露肿瘤为原则。⾼级别胶质瘤通常⽐低级 别胶质瘤的⾎供丰富，这在制订⼿术⽅案的时候应该注意。术中我们可以 通过释放脑脊液、肿瘤内减压或释放肿瘤内部的囊液⽽获取更⼤的操作空 间。

　　刚切开肿瘤的时候的出⾎，多由肿瘤外围的病理性⾎管引起，肿瘤的 中⼼部位通常⽆⾎供，⽽多为坏死和囊变。⾎供丰富的肿瘤组织往往⽐周 围脑组织⾊泽更暗或偏红，⽽坏死的部分则多为黄⾊并可能含有静脉⾎ 栓。恶性胶质瘤⾎供丰富⽽有明显的出⾎倾向，这就限制了术中超声吸引 ⼑的应⽤。为此，我们在切除肿瘤的时候通常⽤右⼿持钝头双较连续电凝 肿瘤，⽽左⼿持吸引器反复轻轻吸除肿瘤。利⽤这种技术可以达到更好的 ⽌⾎效果。

　　对于浅表的⾼级别胶质瘤，切除的⽅式与动静脉畸形⾮常相似，应该 沿着肿瘤边界连续电凝⽌⾎，如⾮减压所需则应尽量避免进⼊肿瘤中⼼部 位，这样就能确定较少的出⾎。然⽽，对位于功能区或⽪层下的肿瘤，我 们则采⽤不同的切除⽅式。我们会直接进⼊肿瘤，并由内到外切除肿瘤， 并尽可能少的牵拉周围功能区组织。连续使⽤双较电凝可以确定较少的出 ⾎，⽽始终在肿瘤组织内部操作则不易造成新的神经功能缺损。靠近肿瘤 边缘的操纵是⽐较棘⼿的，因为和低级别胶质瘤⼀样，胶质瘤的浸润性⽣ 长⽅式必然导致肿瘤组织的残留。但⼀旦肿瘤的强化部分被切除后，创⾯ 多不再出⾎，此时周围组织便类似于正常⽩质了。5-ALA结合合适的显微 镜成像系统的应⽤有助于确认肿瘤强化灶的边界。与低级别胶质瘤的⼿术 原则⼀样，全部的过路⾎管都应保留。尽我们所能将肿瘤切除后，严格⽌ ⾎，瘤腔壁上以速即纱覆盖。

　　常规逐层关颅。对于⼆次⼿术并接受过放疗的患者，因头⽪萎缩变 薄，术后⽪下积液和脑脊液伤⼜渗漏的发⽣率很⾼，为此，⽪下组织及⽪ 肤的缝合要更为仔细。通常，我们会推迟拆线时间，甚⾄要等数周待伤⼜ 愈合后才能拆线。

　　胶质母细胞瘤的治疗一直是一个国际难题，相比国内，国外西方发达国家确实有更好的疗效。INC(International Neurosurgeon’s Circle)作为一个专注于神经外科领域的专家学术交流的医生集团，了德国、法国、美国、意大利等法国国家多位神经外科教授，在2019年，11月9日，INC国际神经外科医生集团主办的国际神经外科顾问团(WANG)二届年度峰会，届时，INC的14位德、法、英、美、日、加拿大等多国神经外科教授都将齐聚上海，与国内神经外科专家共同交流神经外科临床经验及国际前沿学术成果。