CAR-T治疗胶质母细胞瘤的挑战

　　1肿瘤异质性和脱靶效应。

　　异质性是指肿瘤的后代细胞相互间发生变化，特别是生长速率、侵袭性.药物敏感性等。同一种体癌的活组织检查以及同一种肿瘤的活组织检查均显示为异质性。随着时间的流逝，疾病发展成了肿瘤。比方说，CAR-T靶点IL-13Rα2和EGFRvⅢ可用于治疗胶质母细胞瘤的CAR-T靶标，在不同患者之间均表现出异质性。

　　CAR-T治疗胶质母细胞瘤的挑战,在治疗胶质母细胞瘤时，这被认为是产生耐药的根本原因。脱靶效应是指CAR-T在正常组织细胞中的特异性和覆盖面不足，因此，CAR-T不仅可以识别肿瘤细胞，而且还可以识别在正常组织细胞上与肿瘤细胞共有的抗原，从而攻击人体正常组织器官。所以，有必要寻找能在正常组织细胞表面高表达的抗原，从而使CART治疗能安全地靶向肿瘤组织。

　　2低归巢率和浸润率。

　　CAR-T治疗需要CAR-T从周围血液向病变部位的转移来杀伤肿瘤细胞，而这一过程在胶质母细胞瘤中非常低效。其原因如下：①缺乏良好的趋化因子浓度梯度，限制了T细胞的迁移。②肿瘤组织的特殊结构，例如肿瘤血管.抑制性肿瘤微环境(tumormicroenvironment,TME)等，可能影响CAR-T的浸润。科学工作者一直在探索T细胞攻击富含间质的肿瘤细胞的方法。

　　米尔纳小组发现，tissue-residentmemoryCD8+Tcell调节CD8+CD8+Tcell，TRM)组织停留特征的关键转录因子Runx3具有促使淋巴组织中的T细胞离开，并聚集到肿瘤组织中。Caruana的研究小组已经证实，通过CAR-T处理可使其表达乙酰肝素酶，从而提高T细胞的浸润和抗肿瘤活性。

　　3抑制性TME。

　　TME在肿瘤发生、转移过程中起着重要作用。CAR-T治疗胶质母细胞瘤的挑战,所以，了解TME中肿瘤细胞如何与其它细胞相互作用，完成免疫逃逸，是攻克肿瘤的一个重要步骤。TME的免疫抑制作用主要表现在：基质、细胞因子、趋化因子、抑制性调节细胞等，这些因素影响CAR-T的抗肿瘤作用；缺乏营养物质和代谢产物的存在会损害T细胞的持久性和效应功能等。

　　前列腺素E2(prostaglandinE2)是一种细胞因子网络(prostaglandinE2)，IL-6.IL-10和转化为生长因子-β-transforminggrowthfactor-βTGF-β。肿瘤细胞在炎症环境中也常上调配体，例如程序性细胞死亡配体-1(programmedcelldeathligand-1，PD-L1).T细胞免疫球蛋白和粘蛋白结构域分子-3(T-cellimmunoglobulinandmucin-domainmolecule3，galetin-9配体之一的TIM-3，与凋亡相关因子(ligandoffactorassociatedsuicide，FasL）等。

　　它们能与T细胞抑制性受体结合，导致T细胞的衰竭。可调节性T细胞(regulatoryTcells,Tregs)占浸润淋巴细胞的30%。除Tregs外，肿瘤相关的巨噬细胞.胶质细胞和髓系抑制细胞也普遍存在于胶质母细胞瘤中，并作为肿瘤细胞生长的支持因子。其中，M2型巨噬细胞通过激活丝裂原活化蛋白激酶信号，以及刺激胶质瘤干细胞等，在免疫抑制、肿瘤支持中起一定作用。

　　4其他

　　cytokinereleasesyndrome(细胞因子释放综合征)CRS)是一种由多种细胞因子介导的全身炎症反应，症状通常包括发热.心动过速.肌肉疼痛和低血压，其后发生心血管.呼吸.神经.肝、肾等脏器功能紊乱。

　　CRS并非仅存在于CAR-T治疗中，而是由于CAR-T积极应用于肿瘤病变所致。对部分复发性胶质母细胞瘤患者外周血内注射一剂EGFRvIII靶向CAR-T后，病人出现发热，血压降低，炎症因子增多。

　　癌症溶解综合征(tumorlysissyndrome,TLS)是一种肿瘤急症，被治疗过的大量癌细胞在短期内死亡，细胞内容物被释放到血液中，导致多种代谢紊乱。随着肿瘤细胞在人体内迅速分解，尿酸.钾和磷的含量升高快于肾脏清除率，超过了肝脏代谢和肾脏排泄能力，从而导致TLS。高尿酸血症、代谢性酸中毒等代谢紊乱会引起当代谢产物聚集，CAR-T治疗胶质母细胞瘤的挑战,如高尿酸血症.代谢性酸中毒，可进一步引起严重心律失常或急性肾衰竭，危及生命。

　　CAR-T有时会出现神经毒性症状，可以单独出现，也可以伴随CRS，这是唯一的毒性反应；病人可表现为意识混乱.谵妄.失语.肥胖.肌阵挛等症状。CAR-T输注后5~7d、CRS中或CRS已解决，神经毒性症状的严重性与CRS的严重性密切相关，但也有部分病人在轻度CRS发作后才出现严重的神经毒性反应。

　　CAR-T治疗胶质母细胞瘤的挑战,虽然CAR-T治疗的前期效果不错，但有些病人仍然会出现病变复发，这一可能机制包括：肿瘤细胞可通过胞啃作用(trogocytosis)将目的抗原转移到CAR-T，CAR-T自身杀伤同时免疫逃逸；T细胞长期暴露于肿瘤抗原下进入耗竭状态，消耗性T细胞功能低且持续表达免疫抑制性受体，Nr4a转录因子家族(Nr4afamilyoftranscriptionfactors)在T细胞低活性细胞内程序中，主要参与Nr4a-TFs，导致T细胞不能杀死肿瘤细胞。