脑静脉窦血栓

脑静脉窦血栓概况

　　脑静脉窦血栓形成是由多种病因导致的脑静脉系统血管病，较少见，临床症状多样。病因和诱因尚不明确，可能与感染、妊娠期、脱水、营养不良、免疫障碍、血液高凝等因素有关。临床症状有颅内压增高症和局灶症状，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、视力障碍、失语、偏盲、偏身感觉障碍和偏瘫。治疗方法包括抗凝治疗、溶栓或取栓治疗，以及病因和对症治疗。随着辅助检查手段和治疗方法的发展，预后有明显的改善。本病还需要与对应病灶部位炎症和肿瘤进行鉴别。

脑静脉窦血栓病因

　　1.血流动力学异常

　　原发性栓塞的机理尚不十分清楚，贫血、低血压、脱水等，可能是主要的诱发因素。局部感染或化脓性感染引起血栓，血栓随引流静脉延伸入静脉窦内。

　　2.血液高凝状态

　　血液的黏度增加和循环减慢、血浆纤维蛋白原增加、血小板和血液黏度增高，这些因素都起重要作用。

　　3.血管壁破裂

　　如颅骨骨折，直接损伤静脉窦，引起静脉血流不畅，形成血栓。

　　4.血液成分改变

　　血液成分中脂蛋白、胆固醇、凝血因子Ⅰ含量增加，可使血液黏度增加，导致血流速度变慢。

　　5.全身性疾病

　　系统性红斑狼疮、白塞氏病、肾病综合征、血管炎、抗心磷脂抗体综合征等。

脑静脉窦血栓症状

　　1.急性或亚急性起病，常有眼鼻颜面部感染、脑膜炎、败血症、消耗性疾病、脑外伤、产褥期、血液病、心脏病等原发病病史及临床症状体征。

　　2.全身性症状：不规则发热寒战、全身酸痛、萎靡乏力、消瘦等。

　　3.颅内高压症状：部分病人有头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，严重者可引起致命性的脑疝的危险。

　　4.根据影响不同静脉窦临床表现不同类型的综合症状，常见的几种表现如下。

　　5.海绵窦血栓形成：多继发于眼鼻面部感染，表现眼球突出、眼睑眼眶眶周结膜充血水肿，眼底瘀血水肿，眼球运动受限，瞳孔散大，面部感觉障碍等。

　　6.横窦与乙状窦血栓形成：多继发于化脓性中耳炎或乳窦炎，表现吞咽困难、饮水呛咳、构音不清同侧眼球外展困难等。

　　7.上矢状窦血栓形成：颅高压症状、意识障碍突出，可伴癫痫（抽搐等）发作，出现对侧偏瘫、偏侧麻木。

　　8.大脑皮质静脉血栓形成：多由静脉窦血栓扩展而来，表现头痛、呕吐、精神异常、部分性癫痫发作（一侧肢体抽搐等）、肢体瘫痪、感觉障碍、意识障碍甚至昏迷等。

脑静脉窦血栓检查

　　1.头颅CT平扫

　　头颅CT平扫是脑静脉窦血栓形成的首选检查方法，但由于静脉窦存在解剖变异，使得CT平扫对诊断的敏感性较低，仅有约30%的患者在CT上有阳性发现，主要表现是某一皮质静脉或硬脑膜窦呈高密度改变。

　　2.MRI检查

　　MRI检查是本病的主要诊断方法，它对不同阶段的血栓成像都较CT敏感。在血栓形成第1周，由于血栓内脱氧血红蛋白含量的增加，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号；第2周，由于血栓正铁血红蛋白含量增高，T1WI和T2WI均呈高信号。MRI的次要征象是脑肿胀、脑水肿或脑出血，点片状或融合成点片状出血常提示静脉相关性脑梗死。

　　3.脑血管造影(DSA)

　　脑血管造影是诊断静脉窦血栓的“金标准”，可是具有创伤性，目前仅用于CT和MRI诊断不确定时或拟行血管内介人治疗时。患者脑血管造影表现为静脉窦不显影、静脉淤滞侧支微小引流静脉扩张或静脉血逆流。

　　4.脑核磁共振静脉血管造影(MRV)

　　是一种无创、方便和快捷显示脑静脉结构的成像技术，可作为脑静脉病变重要的诊断方法，是诊断脑静脉血栓敏感、准确和便捷的方法。

　　5.血液检查

　　感染引起的海绵窦血栓形成可见白细胞升高，以中性粒细胞升高为主。

　　6.血凝障碍的检查

　　血小板计数，红细胞压积纤维蛋白原测定至全部凝血相。根据血流变学检查，观察有无高凝状态。

脑静脉窦血栓治疗

一、药物治疗

　　1.抗凝药物

　　适用于无严重出血倾向、严重脏器功能障碍或围手术期抗凝治疗禁忌证的患者。早期推荐静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素，脑静脉窦血栓一经确诊即常规经皮下注射治疗。然后同时服用华法林，已知病因且低分子肝素治疗2周临床症状明显好转的患者，华法林口服3个月即可。而对病因不明、血液呈高凝状态且低分子肝素治疗无明显改善的患者，华法林治疗时间需延长至6～12个月，复发性脑静脉窦血栓形成患者则建议终身服药。

　　2.静脉溶栓治疗

　　适合于脑静脉窦血栓形成并未完全堵塞或血栓较轻者，只有足量的溶栓药物进入颅内静脉窦才能发挥药效。可以选择尿激酶静脉滴注5～7天，测定纤维蛋白原≥1 g/L者静脉溶栓治疗安全性良好；或rt-PA经静脉持续泵入6小时以上，总剂量≤50 mg。

　　3.抗生素治疗

　　感染性脑静脉窦血栓形成尤其是已出现脑膜炎症状的患者，应根据药敏试验结果采取大剂量、足疗程、高敏性抗生素治疗。

　　4.降颅压药物

　　颅内高压患者应用20%甘露醇或联合应用呋塞米(速尿)、白蛋白、激素等安全、快速降低颅内压药物。

　　5.抗癫痫药物

　　癫癫患者积极进行抗癫治疗，应用的抗癫痫药物有丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯等。

二、手术治疗

　　1.静脉窦接触性溶栓治疗

　　其原理是充分利用神经介入技术，将溶栓药物经导管准确输送至病变部位。与全身静脉溶栓相比，经股静脉将微导管直接置入脑静脉窦血栓内，定位更精确、溶栓药物与血栓接触更充分，可使血栓周围药物浓度显著升高。溶栓药物可选择尿激酶静脉滴注，连续治疗3～7天。

　　2.动脉溶栓治疗

　　主要是通过动脉系统将溶栓药物输送至血栓部位而发挥溶栓作用，动脉溶栓的优势在于，不仅可以溶解形成时间较短的血栓，还可以降解血液中的纤维蛋白预防继续形成血栓。溶栓药物选择尿激酶10～30分钟缓慢注射，连续5～7天，经股动脉或颈动脉肌注。

　　3.支架植入术

　　通过在颅内静脉窦内植入支架，即刻恢复血流，快速实现血管再通的方法。该治疗方法的适应证为病程较长的慢性颅内静脉窦狭窄，尤其适用于单纯规范化药物抗凝治疗6个月以上临床症状仍无明显改善，且颅内静脉窦溶栓效果欠佳且存在局限性狭窄，通常颅内静脉窦远近端压力梯度>15 mm Hg提示存在局限性狭窄，可考虑施行支架植入术。

　　4.机械取栓术

　　系指采用机械性方法直接切割或破碎血栓，再利用取栓装置快速完成静脉重建的手术方法。其主要适应证为病程较长的主干脑静脉窦血栓、已机化或严重钙化的血栓、有溶栓药物禁忌证或溶栓效果欠佳、颅内出血。

　　5.开颅手术

　　目前的开颅手术指通过手术降低颅内高压，以及对于因巨大血肿出现进行性或严重神经功能障碍而行手术以清除血栓，主要针对脑疝等危及患者生命的紧急情况，目的是挽救患者生命。

脑静脉窦血栓并发症

　　1.血管性脑水肿

　　随着疾病逐渐进展，静脉压和毛细血管压力逐渐增高，静脉和毛细血管的直径扩张，血-脑屏障破坏，血浆成分漏出到脑间质中，导致血管性脑水肿。

　　2.脑出血

　　如果病情进一步进展，静脉压超过了患者本身代偿能力，可能会导致血管性水肿进一步加剧，较终导致静脉或毛细血管破裂，导致脑出血的发生。

　　3.脑疝

　　脑静脉窦血栓形成可以影响脑脊液的循环，进而导致颅内压增高，甚至脑疝等严重后果。

　　以上并发症都会加重头痛、呕吐、视乳头水肿、局灶性症状等典型症状。

脑静脉窦血栓预防

　　早期筛查

　　（1）孕妇和产妇应自觉产检时关注血液黏度，口服避孕药的女性应定期检查各项功能。

　　（2）对于有头痛、呕吐、癫痫发作等症状的患者，自觉到医院进行CT或MRI检查，做到早期筛查。

　　预防措施

　　（1）有颅内感染或颅内肿瘤的患者，应积极治疗，避免诱发脑静脉窦血栓形成。

　　（2）避免滥用避孕药，选择长期服用短效避孕药时，应提前到医院检查身体状况，并定期到妇科或神经外科检查是否有不良反应，在医生的指导下用药。