"双侧额叶皮层下脑白质病变"是MRI报告里非常常见的一句话，尤其出现在四十岁以上人群的体检报告中。这个长长的一串词，拆开来理解就清楚多了，双侧是指两边都有、额叶是大脑最前面的部分、皮层下是指皮层下面那一层白质、脑白质病变是指白质区域信号异常。合在一起，意思就是大脑前方的皮层下白质区域，两边都有信号异常。这个发现最常见的原因是脑小血管病引起的慢性缺血性改变，少数是脱髓鞘疾病、炎症或者遗传性疾病的表现。
双侧，说明左右两边的大脑都有，不是只有一侧有。一般来说，双侧对称分布的病变，良性的可能性比单侧的大，因为很多全身性的因素（如高血压、糖尿病、年龄）都是双侧对称影响的。
额叶，是大脑四个脑叶（额叶、顶叶、颞叶、枕叶）里最前面的一个，负责决策、执行功能、情绪调节、语言表达、运动控制等高级功能。额叶病变可以引起性格改变、执行功能下降、运动障碍、语言表达困难等问题。
皮层下，指的是大脑皮层（灰质）下方那一层白质。大脑皮层负责信息处理，皮层下白质负责把皮层的信息传出去、把其他脑区的信息传进来。这个区域的病变，症状往往比较隐匿，不像皮层病变那样有明显的神经功能缺失。
脑白质病变，在MRI上表现为T2和FLAIR高信号，也就是在这两个序列上看起来比正常白质更亮。原因可以是缺血、脱髓鞘、炎症、感染、代谢异常、肿瘤等。
最常见的病因，脑小血管病排第一
| 病因 | 占体检发现的比例 | 病变分布特点 | 主要症状 | 严重程度 |
|---|---|---|---|---|
| 脑小血管病（慢性缺血） | 约70% | 皮层下、脑室周围、对称 | 早期多无症状 | ★★ 可控 |
| 年龄相关性白质疏松 | 约15% | 皮层下、散在、对称 | 无症状 | ★ 无需处理 |
| 脱髓鞘疾病（多发性硬化等） | 约5% | 室周、卵圆形、可不对称 | 视力障碍、肢体无力 | ★★★★ 需治疗 |
| 偏头痛相关 | 约5% | 皮层下、散在 | 头痛发作时可出现 | ★★ 需预防 |
| 炎症、感染、其他 | 约3% | 可不对称、可伴强化 | 发热、头痛、意识障碍 | ★★★★ 需紧急治疗 |
| 遗传性白质营养不良 | <2% | 弥漫性、进行性 | 运动退化、认知下降 | ★★★★★ 预后差 |
从这张表可以看出，体检发现的双侧额叶皮层下脑白质病变，百分之八十五以上是脑小血管病或者年龄相关性的，真正需要积极治疗的病因占比不高。
脑小血管病，这才是大多数人的问题
脑小血管病是中老年人脑白质病变最常见的原因。大脑深部有许许多多的小动脉、毛细血管、小静脉，它们负责供应白质区域的血液。长期的高血压、糖尿病、高血脂，会损害这些小血管，导致白质区域慢性缺血，逐渐出现脱髓鞘和胶质增生，在影像上就是T2和FLAIR高信号。
这个病在影像学上有一个分级标准，叫Fazekas分级，从0到3级，0级是没有病变，1级是散在点状病变，2级是病变开始融合，3级是大片融合病变。皮层下脑白质病变一般对应Fazekas 1级或者2级。
脑小血管病虽然没有办法让已经病变的白质完全恢复，但控制好血压、血糖、血脂，戒烟限酒，适度运动，可以显著减缓病变的进展速度。很多人听说自己有脑白质病变，就到处找保健品来补，这个方向不对，最管用的其实是把血压血糖管好。
脱髓鞘疾病，青壮年要特别警惕
脱髓鞘疾病是一类疾病，特征是免疫系统攻击神经纤维外面的髓鞘。多发性硬化是最常见的，多见于青壮年女性，病程特点是缓解和复发交替。
多发性硬化的影像特点是散在的、多发的白质病变，沿着侧脑室周围分布，有一个特征性的表现叫"直角脱髓鞘征"。病变在时间和空间上都是多发的，也就是每次发作出现新的病灶，病灶分布在大脑、脊髓、视神经等多个部位。
除了多发性硬化，还有视神经脊髓炎谱系疾病、MOG抗体相关疾病、急性播散性脑脊髓炎等，都可以表现为脑白质病变。这类疾病的共同点是，如果不治疗，病变会越来越多，神经功能缺损会越来越重。
判断皮层下脑白质病变是不是脱髓鞘疾病，有几个要点。年龄是不是在20到40岁之间，有没有反复发作的神经系统症状，MRI上病变是不是沿室周分布、有没有强化（活动期）、有没有同时累及脊髓和视神经。
年龄相关性白质疏松，这个不是病
随着年龄增长，大脑白质会出现一些退行性的改变，在影像上表现为T2和FLAIR高信号，这个现象叫脑白质疏松，或者叫年龄相关性白质改变。
这个改变在六十岁以上的人群中非常常见，检出率可以高达百分之五十到八十。大部分人没有任何症状，是体检做MRI时偶然发现的。这种改变一般不需要特殊处理，定期随访观察就行。
这里要说明一点，脑白质疏松和脑小血管病，在影像上有时候很难区分，因为两者都表现为白质高信号，都可以随年龄增长而增多。临床上一般是结合危险因素来判断，有高血压糖尿病的，倾向于脑小血管病；没有危险因素、年龄大、病变轻的，倾向于年龄相关性白质疏松。
怎么判断自己的情况要不要紧
年龄是最关键的因素。如果已经六十岁以上，没有任何神经系统症状，报告写的是"皮层下脑白质病变""少量""散在"，那大概率就是年龄相关性的或者轻度的脑小血管病，不用太紧张。
症状也很重要。如果发现有脑白质病变的同时，出现了进行性加重的行走不稳、手脚无力、视力模糊、言语不清、认知明显下降，那不管年龄多大，都要尽快去神经内科就诊。
病变的形态和分布也有提示意义。散在的、点状的、双侧对称的病变，良性的可能性大。融合的、大片状的、不对称的、伴随强化的病变，需要积极查明原因。
有没有危险因素或者相关病史，这个也很关键。有高血压、糖尿病、高血脂的，脑白质病变大概率和缺血有关。有偏头痛史的，可能是偏头痛相关的。有自身免疫病或者肿瘤病史的，要警惕免疫相关或者副肿瘤相关的白质病变。
下一步该做什么检查
第一步，拿着MRI片子去挂神经内科的号，让医生对着图像看，不要只看报告。报告是放射科医生写的，他的描述只是一部分信息，临床医生结合你的病史和查体，才能做出更准确的判断。
第二步，如果MRI只做了平扫，医生建议做增强扫描，那就按建议做。增强扫描能看病变有没有异常强化，活动期的脱髓鞘病变、炎症、肿瘤都会有强化，陈旧性的缺血灶一般不会强化。
第三步，抽血化验。血常规、生化全套、血脂、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白，这些是评估脑血管危险因素的基本检查。如果怀疑免疫或者炎症，还要加做血沉、C反应蛋白、自身抗体谱、AQP4抗体、MOG抗体等。
第四步，如果怀疑脱髓鞘疾病，可能需要做脑脊液检查。腰椎穿刺是一个比较安全的操作，出来的脑脊液可以用来做细胞计数、蛋白、寡克隆带、IgG指数等检查，对脱髓鞘疾病的诊断很有帮助。
关于治疗和随访
如果是年龄相关性的白质疏松或者轻度的脑小血管病，没有特效药，治疗重点是控制危险因素。血压、血糖、血脂管好，戒烟限酒，适度运动，均衡饮食，定期随访。
如果是脱髓鞘疾病，治疗分急性期和缓解期。急性期用糖皮质激素冲击治疗，缓解期用疾病修正治疗（DMT药物），需要在神经内科专科医生指导下使用。
随访的频率，要根据病因来定。脑小血管病稳定期的，每年或者每两年复查一次MRI就行。脱髓鞘疾病在治疗期间，一般每三到六个月复查一次MRI和临床评估。
问：双侧额叶皮层下脑白质病变是不是老年痴呆的前兆？
答：不一定。少量的皮层下脑白质病变和老年痴呆（阿尔茨海默病）没有直接关系。只有到了比较重的程度（Fazekas 2级或3级），才和血管性认知下降有关系。而且即使有血管性认知下降，也不等于阿尔茨海默病，这是两个不同的病。
问：这个病变能不能逆转，能不能消失？
答：已经形成的白质病变，目前还没有办法让它完全消失。治疗的方向是控制病因、防止新的病变出现、减缓已有病变的进展。有些人经过规范治疗，复查MRI时病变范围没有明显进展，就算是治疗有效了。
问：饮食上要注意什么，有没有什么能吃的保健品？
答：在原因没有明确之前，没有什么特别的饮食禁忌。控制好血压血糖血脂，比吃任何保健品都管用。如果最后确诊是脑小血管病，低盐低脂饮食、多吃蔬菜水果、适量坚果，是对脑血管有益的饮食方式。
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