垂体瘤经鼻手术做完就结束了？尿崩、低钠、脑脊液漏……术后管理也是关键

　　垂体瘤做完手术就万事大吉了吗？

　　内镜在颅底手术中的应用可从多角度提供全景特写视野，视野清晰、照明极佳，从而可更大程度地切除鞍区肿瘤（主要是垂体神经内分泌肿瘤），同时更有可能保留有活力的完整正常腺体组织。对于这一精细的神经外科专业，需要沿着陡峭的学习曲线掌握独特的技能。

　　垂体瘤经鼻手术，切口不在头上，但术后的问题却不容忽视。什么时候该用抗生素？尿崩来了怎么补液？鼻腔冲洗从第几天开始？多久能下床活动？复查要怎么做？

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员，世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授与世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”），联合其他国际神外教授共同发表了《内镜下经鼻蝶窦垂体手术：我们的做法。代表EANS（欧洲神经外科学会年会）颅底分会的共识声明》。共识讨论了一系列与垂体瘤内镜手术相关的问题，并就垂体瘤的治疗提出了专业建议。本期我们分享他们对于垂体瘤术后管理的研究。

　　发表于期刊《Brain and Spine》上的论文《Endoscopic endonasal pituitary surgery: How we do it. Consensus statement on behalf of the EANS skull base section》

　　1、抗生素

　　患者接受两剂抗生素作为围手术期预防：第一剂在术前30分钟内，第二剂在术后4小时。通常静脉注射头孢唑林，而有过敏史的患者则静脉注射克拉霉素500毫克。在术中脑脊液（CSF）漏的情况下，患者应接受不同的抗生素预防方案，包括单独使用第三代头孢菌素或与β-内酰胺类药物联合使用。抗生素的类型和使用时间可能因CSF漏的存在而异：63.6%的受访者使用头孢唑林，少数使用头孢呋辛，所有人都偏好短期方案；在术中CSF漏的情况下选择不同，头孢呋辛略占优势，平均偏好持续时间为3-5天。

　　2、术后内分泌评估

　　术后病程中最常见的内分泌并发症是尿崩症和抗利尿激素分泌不当综合征。尿崩症（DI）可能导致电解质失衡和相关代谢并发症；因此，应及时使用适当剂量的去氨加压素进行治疗。与DI相反，抗利尿激素分泌综合征（SIADH）可能在术后第7-10天发生。垂体手术后可能的内分泌并发症之一是SIADH，发生率从1.8%到37%，是由ADH过度产生引起的疾病。出现恶心、头晕、意识模糊和癫痫时应怀疑低钠血症。鉴别诊断包括脑性耗盐，其特征为低钠血症伴尿钠升高和低血容量；在这种情况下，静脉输注等渗或高渗液体以获得正平衡并纠正容量不足。SIADH的低钠血症通常通过液体限制和/或高渗盐水治疗，取决于血清Na水平，注意不要过快纠正。一些作者证明了托伐普坦在治疗高血容量性和等血容量性低钠血症中的作用。出院时，Laws团队建议限制每日液体摄入量为1.0升水。出院后，特别注意在术后2周内监测门诊患者的钠水平。

　　其他可能的并发症包括低皮质醇血症和全垂体功能减退症。在术前低皮质醇血症的情况下，围手术期患者接受氢化可的松替代治疗。尽管在任何轴中未检测到缺陷，但从POD1开始给予氢化可的松，直到15/20天内的内分泌评估。术前纠正中枢性肾上腺功能不全和尿崩症至关重要，如果需要，还应在纠正低皮质醇血症之前开始左甲状腺素治疗甲状腺功能减退症。

　　3、鼻腔冲洗

　　常见的术后鼻腔不适包括鼻痂、分泌物和阻塞。这些问题是由鼻腔气道结构的改变和窦瘢痕组织引起的：术后即刻的鼻痂通常最好通过盐水鼻腔冲洗来处理。短暂的嗅觉减退可能是由于鼻痂或鼻粘膜炎症所致。通过保留粘膜的手术和细致的术后护理，功能性鼻窦恢复和生活质量在3周内恢复。受访者建议在术后10或15天进行鼻腔冲洗，各占27.3%，通常进行15天和30天。在4-6周内，患者需要避免用力排便和任何促进Valsalva动作的活动。

　　4、鼻内镜检查

　　在发生CSF漏、鼻出血、广泛鼻痂或异味时进行鼻腔内镜探查。

　　5、术后CSF漏的管理

　　有趣的是，在发生术后CSF漏时，45.5%的受访者更倾向于尝试翻修手术并放置腰椎引流，27.3%仅进行翻修手术，9.1%进行清醒下密封胶纤维蛋白胶注射，9.1%放置腰椎引流。在9.1%中，清醒下密封胶技术或翻修取决于CSF漏的程度。重复清醒下密封胶纤维蛋白胶注射通常足以阻止小的CSF漏。

图示：发生脑脊液（CSF）漏时你会怎么做？

　　6、抗血栓预防

　　深静脉血栓（DVT）形成作为内镜颅底手术的并发症与卧床休息直接相关，很少由手术本身引起。术后第二天开始预防性抗凝治疗，至少持续七天。可以考虑其他几种预防措施，如压力袜、加压装置，以减少DVT的风险，在有已知血栓风险因素的患者中，如有DVT既往史、库欣病，建议更长时间的预防。

　　7、术后检查

　　关于术后影像学检查，45.5%的应答专家组成员不进行神经放射学检查，36.4%更倾向于在48小时内进行MRI，18.2%进行早期CT扫描。所有人在3个月时要求进行对比增强MRI以计划任何进一步治疗。提倡在1个月时进行正式视野检查和完整内分泌评估的临床评估；关于神经外科门诊复诊，54.5%的受访者在3个月时进行首次门诊复诊，36.4%在1个月时，9.1%在10天内。

图示：“出院后首次门诊复诊时间”