巨大垂体瘤必须开颅吗？她记忆力下降、体重暴增90斤，最终经历两次脑瘤手术

　　多大才算巨大垂体瘤？

　　早在20世纪40年代，Jefferson首次对垂体瘤这一复杂肿瘤进行了系统描述，并报道了一组肿瘤向鞍上显著扩展的病例，其术后死亡率高达35%。

　　目前，巨大垂体腺瘤通常被定义为：在任一维度上最大直径超过4厘米，或肿瘤体积估计达到或等于10cm³的病变。

　　大多数垂体瘤可以通过经鼻内镜手术成功切除（点击阅读：“你可以去打球了！”中年遭遇巨大垂体瘤，在天坛医院不开颅成功“挖”瘤），但是对于部分巨大垂体瘤往往没那么简单。

　　巨大垂体瘤必须开颅吗？我们先看看这个案例：

　　这名57岁女性患者，在手术前两个月开始出现认知障碍和进行性记忆力下降，伴有头痛、短期内体重增加100磅（约45公斤）及全身无力等症状，此前曾因相关症状至急诊就诊。

　　术前影像显示肿瘤巨大

　　由于肿瘤巨大，手术策略采取了分次联合手术入路。

　　治疗部分一：此患者属于明显的非功能性垂体腺瘤，先采用经蝶窦切除术。

　　术后影像，肿瘤体积明显缩小

　　治疗部分二：右额开颅术经皮质入路治疗颅内残余肿瘤。

　　术后影像

　　这则案例来源于INC教授William T.Couldwell在2019世界神经外科顾问团年度峰会上展开关于“巨大垂体瘤手术的细微差别”的学术演讲。其分享了巨大垂体瘤的技术探讨和临床经验交流，其中不乏一些具有启发意义的罕见病例。

　　Couldwell教授指出：目前巨大垂体瘤的主要治疗方式为手术，目的在于尽大程度切除肿瘤、改善神经功能障碍以及保留正常垂体功能。巨大垂体腺瘤术前根据影像学及临床表现，个体化选择合适的入路，是成功切除肿瘤的关键。经蝶入路、经颅入路和联合入路是切除肿瘤的可行方法。

　　我们知道，经鼻手术具有一些显著优势：操作更简单、微创且风险较小。然而，这种术式也存在明显局限，尤其对于体积异常巨大、向鞍上扩展呈“哑铃形”或不规则延伸的肿瘤，往往难以实现完全切除。

　　针对这类复杂病变，可采用经蝶窦与经颅手术相结合的“上下联合入路”。目前，联合入路切除垂体瘤主要有两种方式：一是在一次手术中同时进行两种入路，力争全切肿瘤；二是分两次手术，分步完成肿瘤切除。这两种策略各有优缺点，需根据患者具体情况个体化选择。

　　巨大垂体神经内分泌肿瘤的外科治疗:代表EANS颅底部门的荟萃分析和共识声明——图A:在1229例患者中，495例（40.3%）采用了内镜经鼻入路（EEA），418例采用了显微镜下经鼻蝶入路（34%），230例采用了经颅入路（18.7%），86例采用了联合入路（鼻内和经颅联合入路，7%）。图B:总结了不同时期不同技术的时间演变。

　　为何巨大垂体瘤如此复杂，只是因为大吗？

　　巨大垂体瘤由于体积庞大，常压迫或侵犯视神经、视交叉，甚至脑干等重要结构，手术分离过程中极易对周边神经造成损伤，引发视力障碍等严重后果。同时，肿瘤常紧密包绕或侵袭颈内动脉等大血管，术中一旦损伤血管可能导致大出血，显著增加了手术风险与复杂性。

　　参考资料：Surgical management of giant pituitary neuroendocrine tumors:Meta-analysis and consensus statement on behalf of the EANS skull base section.Brain Spine.2022 Mar 28:2:100878.DOI:10.1016/j.bas.2022.100878.eCollection 2022.