脑干延髓-颈髓胶质瘤手术难度大吗？

　　延颈髓作为人体的呼吸循环中枢所在地,过去对于延颈髓肿瘤特别是髓内胶质瘤的处理存在较大风险,死亡率较高,但随着现代显微神经外科技术的发展,对于延颈髓胶质瘤的治疗,已经提高到了一个新的高度。

　　延髓-颈髓胶质瘤的诊断

　　随着MRI的广泛应用,目前对于延颈髓胶质瘤的诊断准确度逐渐的提高。星形细胞瘤MRI无特征性表现,平扫时T1像表现出受累脊髓广泛增粗,如有出血则为高信号,如为囊变则为低信号;T2像为高信号。增强可见肿瘤强化,并可见水肿带分界。当病变恶性程度低时,则强化不明显,因此根据病变增强程度,可以初步推断病变的恶性程度。室管膜瘤的MRI的表现主要区别于星形细胞瘤在于肿瘤的两端可见囊变,但肿瘤内囊变较少,增强表现为均匀强化或混杂信号。

　　虽然MRI提高了患者的诊断准确率,但是很多患者从症状出现到明确诊断都经过了一个比较长的时间,主要原因为延颈髓胶质瘤的临床表现缺乏独特性,早期主要表现为颈部不适、疼痛,上肢活动不便,因此导致诊断延迟,甚至在本组病例中,1例患者出现严重呼吸困难才行MRI检查,明确诊断。延颈髓胶质瘤的预后与患者术前的临床表现明显相关。因此要加强基层医院对该病的认识,做到早诊断,早治疗。

　　延髓-颈髓胶质瘤的手术切除技巧

　　延髓-颈髓胶质瘤手术是被证实较合适的治疗方式[1]。针对不同性质的肿瘤,手术技巧不同。脊髓内胶质瘤的切除,要显微镜下直视操作,这样才能到达对脊髓的较小损伤。室管膜瘤因为是脊髓内神经管发生的,在中央管内向外膨胀样生长,边界清楚,因此手术应尽量做到全切。沿脊髓后正中沟切开脊髓,如遇到脊髓后中央静脉,尽量不损伤,可以自血管旁分离软脑膜,避开该血管,切开脊髓即可见到肿瘤呈暗红色或褐色,看到脊髓与肿瘤的边界。

　　先从肿瘤的一较分离,在肿瘤与脊髓之间有水肿带,手术中沿肿瘤水肿带分离,可以避免脊髓的损伤。从病变的一端向另一端分离,使用较小功率的双较电凝剥离,沿肿瘤的假包膜整块切除病变,较好不行分块切除,这样可以减少术中出血。如病变较大,可以从病变的两侧开始进行切除,较终在中部会合,达到整块全切的目的。室管膜瘤血供一般不丰富,如切除后,瘤床有渗血,使用明胶海绵轻压即可止血,无需反复电凝烧灼。

　　切除病变后使用可吸收缝线缝合好软脑膜和硬脊膜,使用钛条固定椎板,增强脊柱稳定性。星形细胞瘤的切除就较室管膜瘤困难。因为星形细胞瘤与脊髓无明显分界。切开硬膜后,脊髓表面可能不能发现明显异常,或只能见到脊髓增粗,脊髓纹理消失,血管稀疏,脊髓表层灰白色,术中根据术前MRI检查准确定位,切开脊髓,因为星形细胞瘤在显微镜下也很难分辨肿瘤的边界,只有术中切除病变行术中冰冻病理检查,明确病变性质,尽量切除病变,但也不能为了全切而损伤脊髓。

　　术中应后正中切开肿瘤所在部位的脊髓,让肿瘤向脊髓外生长,达到减压作用,使用人工硬膜补片扩大硬膜下腔,去除椎板,给以肿瘤复发提供空间。术后再结合患者病检结果,给予相应放射治疗。

　　作为延颈髓肿瘤的切除术过程中,呼吸功能的保护是重要的,直接关系到患者能否生存。目前研究表明人类延髓存在与呼吸基本节律有关的呼吸神经元,主要位于两个重要的区域,(1)背侧群,位于延髓的背侧孤束核,主要控制吸气活动,驱动脊髓吸气下运动神经元,触发肋间肌和膈肌完成吸气运动;(2)腹侧群,位于延髓的腹侧,包括疑核、后疑核和Botzinger复合体,含有吸气和呼气神经元,发出神经刺激到脊髓的吸气和呼气下运动神经元,控制肋间肌和膈肌的呼吸运动,并且刺激舌咽神经,调节上呼吸道的肌肉,配合完成呼吸运动。

　　呼吸节律的控制,需要两个区域的相互连接,通过相互控制及诱发,完成整个呼吸运动。王贵怀等[3]的研究表明,延髓闩部中线上、下1.0 cm,中线两侧1.0 cm范围内,可能含有与呼吸密切关系的呼气及吸气神经元的神经轴突和其传导束交叉。在猫的延髓闩部纵向切开后,可以导致不能恢复的呼吸功能衰竭[4]。因此切除累及闩部的肿瘤时,针对不同性质的病变,给予不同处理。

　　如为室管膜瘤,因为病变与脊髓有明显边界,故当病变累及闩部时,采取切开闩部中线上、下1.0 cm以外的部位,行潜行切除,避免损伤闩部表面神经传导束交叉。该组患者中1例患者病变自延髓一直到颈7,通过如上处理,患者术后虽出现呼吸功能障碍,使用呼吸机辅助呼吸达54 d,但较终脱机,拔出气管切开导管,恢复正常呼吸。而星形细胞瘤,则术中根据冰冻病理检查结果,适可而止,避免发生无法挽回的结果。

　　呼吸运动除了需要呼吸中枢发出呼吸节律冲动外,也需要冲动传递到相应的呼吸肌。参与呼吸运动的呼吸肌主要是膈肌和肋间肌。膈肌在整个呼吸运动中占主导地位,膈肌运动形成的通气量占平静呼吸时通气量的3/4~4/5,膈神经的神经核位于颈4前柱中央,由颈3、4、5神经前根发出的3000根运动纤维构成。当膈神经受损后,会引起患者呼吸强度下降,肺活量不足,呼吸力度不够。

　　在本组病例中,1例室管膜瘤患者术前MRI提示病变实体部分已经累计整个颈2椎管平面,脊髓被压迫得菲薄,术后出现呼吸费力,二氧化碳潴留,因此患者出现呼吸功能障碍,也同病变对脊髓的压迫密切相关。作为延颈髓胶质瘤手术,术中神经电生理检测尤为重要,它可以给术者在术中判断呼吸功能损害提供指导[6]。

　　延髓-颈髓胶质瘤术后的处理

　　延髓-颈髓胶质瘤较普通脊髓胶质瘤术后处理上更加重要,特别在于术后呼吸功能障碍的处理。延颈髓胶质瘤的患者术后常规带气管插管回神经外科重症监护室,术后逐渐麻醉苏醒,当患者完全苏醒后,根据潮气量、呼吸频率、血氧饱和度、自主和被动咳嗽反应等情况判断是否拔管。谢思宁等[7]认为使用经鼻气管插管可以提高患者插管耐受性,延长气管插管时间,避免部分不必要的气管切开。

　　如患者呼吸功能恢复不好,及时给予气管切开,以利于长期的呼吸机辅助呼吸。部分患者虽然术后呼吸功能恢复,给予拔出气管插管,但由于脊髓长期受肿瘤压迫,导致术后水肿,可以出现暂时性的呼吸功能障碍,本组1例患者就出现上述情况,但此时可以使用无创正压通气呼吸机辅助呼吸,经过无创呼吸机治疗,患者术后6 d,自主呼吸完全恢复,避免了再次插管甚至气管切开的情况。

　　因此,延颈髓胶质瘤目前治疗仍以手术治疗为主,根据不同性质肿瘤采取不同切除方式,术中、术后应密切关注患者的呼吸功能,细致的处理,才能获得良好的效果。