复发性高级别胶质瘤手术策略，如何提高预后？

　　胶质瘤占肿瘤的一小部分，50%为间变性星形细胞瘤(AAs)或胶质母细胞瘤(GBMs)，根据国际卫生组织脑肿瘤分类，这两种肿瘤都被定义为高级别胶质瘤(HGGs)尽管两种肿瘤的表现率都很低，但AAs和gbm的平均总生存率分别为3-5年和15-18个月。然而，不同的因素会影响生存率，如年龄、Karnofsky Performance Status (KPS)评分、肿瘤位置、侵袭性和遗传模式。

　　尽管近年来在胶质瘤治疗方面取得了进步，但欧洲癌症研究和治疗组织-加拿大国家癌症研究所的试验报告称，在2年和5年的无进展生存率(PFS)分别为11%和4%因此，无论是通过随访MRI对复发的早期诊断还是适当的治疗(放疗和/或化疗伴或不伴手术)，复发的合适管理都是具有挑战性的。迄今为止，由于缺乏相关研究和不一致的结果，对复发性HGG的治疗方案尚未达成共识。

　　肿瘤切除范围(EOTR)是公认的预后因素，一开始和二次(即复发肿瘤)手术中较大的EOTR与较高的生存率相关。HGG诊断后和手术后2年和5年的无进展生存率分别为11%和4%在放射治疗后，较初的复发部位位于一个手术区域的几厘米或在它里面。然而，后续MRI诊断复发可能具有挑战性:20%的患者在放化疗后出现假进展，20而在使用抗血管生成药物后，肿瘤可能不那么明显(假反应)。在HGG复发的情况下，对其治疗没有全国际的共识。目前的文献建议手术配合放射治疗或放化疗:5,21 - 23次再切除均为较新的诊断和治疗方法。放疗后的脑组织改变和不良愈合过程，以及一开始手术时切除范围扩大到功能区域的边界，通常是重做手术的两个主要缺点。此外，据报道，术后(即二次手术后)神经功能障碍发生率较高，随后生活质量降低，可作为预后差的评估因素。24,25

　　手术切除数和存活数

　　Kirkpatrick和Sampson回顾了不同的治疗策略，并报告重做手术作为一种有价值的治疗选择，即使是否持续合适还不清楚尽管一些研究报告了再次手术后的较差存活率，但较近的27例手术经验表明，多次手术后的存活率有所提高。21,22 Chaichana等报道了多次切除GBM复发患者的OS好转，总生存期从一次再手术6.8个月到4次再手术26.6个月

　　手术病人的选择

　　考虑到HGG复发的广泛治疗选择以及手术风险，患者选择手术的标准应尽可能严格。因此，手术的选择取决于正确的病人选择。2008年市场等人报道说,理想的病人年龄小于50岁(虽然可以治疗老年患者)、KPS评分≥60,轴承可切除的肿瘤(至少大概率的肿瘤体积)位于交通便利和noneloquent地区,和至少6个月间隔和一recurrence.28诊断2010年Park等人提出了一种评分系统，旨在评估胶质瘤复发术后的生存率。在这种规模的因素与术后生存的肿瘤介入雄辩的贫困地区,KPS评分≤80分,和肿瘤体积≥50岁cm3.29也被认为是一种预后因子在一些研究中,5,30,而在较近的一篇论文Chaichana等人没有发现年龄和prognosis.6之间相关因此，就像一开始手术一样，即使是在老年患者中复发的HGGs也可以进行手术治疗。如果我们假设老年人更容易发现与肿瘤本身无关的神经缺陷或其他一般损伤，年龄可以被认为是一个预后因素。在这些病例中，术后生活质量会降低，但不是因为手术损伤。

　　复发性肿瘤手术的新局限性缺陷

　　再次手术后神经功能障碍的发生率高于一开始手术后。主要原因是一开始手术后的大脑改变、放射治疗和功能性切除边缘已经达到一开始手术。因此，IONM在复发性肿瘤中起着关键作用。在他们的研究中，Oppenlander等人发现，在170名患者中，有84名患者在雄辩区存在肿瘤，在手术过程中需要运动和/或语言定位采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估患者术后早期神经系统状况:术后7天，etr≤80%和≥95%的患者病情恶化分别为0.53±2.07和1.27±2.71。同样，在相同的EOTR值下，30天后NIHSS评分分别为0.3±2.02和0.77±2.32。有趣的是，1个月后，EOTR在NIHSS评分恶化方面的差异并不。

　　EOTR对生存率的影响

　　生存差异已被注意到，不仅因为切除的数量，而且因为不同的EOTR率。Bloch等人证明，与二次手术的切除率相比，一开始手术时的EOTR对OS有很大的影响特别是，一开始手术时GTR、二次手术时GTR和次全切除术(STR)的中位生存率分别为20.4个月和18.4个月。相比之下，一开始手术STR继之GTR和二次手术STR的中位生存率分别为19个月和15.9个月。因此，二次手术时的GTR克服了一开始手术切除不完全的负面影响。相反，连续两次不完全切除会导致更差的临床结果。