1988年Daumas-Duport等一次报道胚胎发育不良性神经上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor,DNT),2000年WHO将其归于神经元和混合神经元-神经胶质肿瘤类,WHOⅠ级,主要位于大脑皮层内和皮层-白质交界部位,较常见发病部位为颞叶,占62%,其次为额叶,占31%,顶枕叶少见,可发生在尾状核、三脑室和透明隔等深部结构及小脑半球、脑干、脑桥和四脑室等幕下结构,病灶可单发或多发,手术治疗效果良好,复发率低。因此,DNT的识别显得尤为重要。
1 DNT的组织病理学表现
1.1病理学表现
Daumas-Duport等根据其病理变化将DNT分为简单型、复杂型和无不同型种变型。①简单型:肿瘤只是由神经胶质、神经元成分组成,周围有少突胶质细胞。②复杂型:除了神经元、神经胶质成分外,还具有神经胶质结节和(或)局灶性皮层发育不良,DNT的典型组织像为结节内含有与少突胶质细胞混合存在的星形细胞,形态和大小一致的少突胶质细胞可成团分布或排列成条索状。周围的皮层可见有分散的发育不良的区域,表现为组织结构紊乱和缺乏正常的层次排列。还可有黏液样基质、微囊形成等改变,有时可见营养不良性钙化,很少见到核分裂象。③无不同型:指具有DNT相似的临床表现,经过长期随访,影像学检查未能显示瘤块,病理上仅是增生的神经胶质-神经元成分或多结节结构。
1.2免疫组化表现
免疫组织化学染色少突胶质样细胞(OLC)均呈现Olig2的免疫反应性,部分OLC表达nesfin、微管相关蛋白2、神经丝蛋白、胶质纤维酸性蛋白,但神经元核抗原呈阴性。在简单型和复杂型DNT中,Olig2阳性的OLC数量较多,着色强且均匀一致;而在非特异型DNT中,Olig 2阳性的细胞散在分布于瘤组织中。此外,OLC还呈S-1 0 0蛋白阳性,有个别细胞表达GFAP。肿瘤中的神经元成分表达Neu N、NF和MAP-2,阳性部位分别为:Neu N定位于神经元细胞核及核周,MAP-2定位于神经元的胞质和突起,Syn染色在神经核中表达阳性,Ki-67多低于2%。
2 DNT的临床表现
DNT好发于儿童或青年为主,临床常表现为难治性癫痫发作,发作类型多以复杂部分性发作为主,神经系统查体常为阴性,癫痫发作类型多种多样,如以局限性肢体感觉异常和(或)抽搐的部分发作,以幻觉、精神行为异常的复杂部分性发作,以伴有意识障碍的全身强直-阵挛性发作,以内脏不适为主的自主神经发作等,90%以上为20岁前发病,男性稍多于女性。依据病理学的研究,三种分型之间的患者在临床表现上没有特征性的区别。
3 DNT的影像学表现
3.1头部CT表现
头部CT表现为低密度似球形病灶,边缘部分不规则,占位效应不明显,病灶周围水肿较轻,有时可伴有小片状高密度的钙化灶和出血灶,颅骨内板可见肿瘤压迹,增强扫描无强化。CT上有时可见局部颅骨受压变薄,提示肿瘤长期缓慢生长可能。10%的病例CT检查未见异常,但CT诊断通常有限,常被头部MRI取代。
3.2磁共振表现
MRI表现为T 1 WI低信号,T 2 WI高信号改变,典型的MRI征象为三角征,多囊、分叶状或瘤内分隔,增强时呈不完全环形强化。FLAIR序列表现为不均匀高信号,病灶增强不,冠状位可见典型的“倒三角形”表现。Fermandez等报道1 4例DNT患者的MRI特点,认为病灶呈“三角形”是DNT的特征之一,“三角征”的形成可能与神经胶质纤维通路放射状分布有关,瘤内分隔可能与肿瘤分叶状表现有关。
近年来,国外学者通过对DNT病人脑电图、MRI及病理组织学的系统分析,将DNT的MR表现分为三个亚型:Ⅰ型肿瘤为囊样或多囊样,T1 WI呈低信号,致痫灶常常限于肿瘤所在范围;Ⅱ型肿瘤为结节样,混杂信号,致痫灶则包含了肿瘤周围的皮层;Ⅲ型则为皮层发育不良型,T1 WI呈等、低信号,界限不清,致痫灶包含了更广泛的区域[13]。该分型为我们术前确定肿瘤切除范围提供了重要依据。
磁源性影像(MSI)可以明确癫痫样放电区域与肿瘤的位置关系,将其与DNT的MRI表现相结合,经手术全部切除病灶及癫痫灶可很好地控制发作。但MSI在DNT患者手术前癫痫灶定位的应用目前意见尚未统一。
3.3代谢形成像
由于在MRI影像上有时DNT与其它低度恶性胶质瘤不易区别,PET和SPECT对DNT的进一步诊断有帮助。Maehara等对7例低度恶性胶质瘤(其中包括4例DNT)进行MET-PET和FDG-PET检查研究,发现全部肿瘤的葡萄糖摄取减低;而只有DNT的蛋氨酸摄取减低,其他肿瘤的蛋氨酸摄取增加,提示蛋氨酸摄取减低是DNT的特征之一。PET和SPECT对于MRI难以鉴别时,可以进行鉴别诊断。
4 DNT的鉴别诊断
由于DNT常误诊所以鉴别诊断尤为重要。
4.1与少突胶质瘤的鉴别
4.2 DNT瘤与少突胶质瘤的鉴别
主要靠病理,DNT瘤细胞小圆形,核周透亮和黏液变性等与少突胶质细胞瘤相似。但少突胶质细胞瘤有以下特点:①多为白质起源,早期累及皮质;②病灶较大,占位效应伴水肿;③瘤细胞分布弥散;④常有篱笆样血管;⑤少数皮层内形成瘤结节,很像DNT,但常早期侵入蛛网膜下腔,肿瘤包绕脑膜血管;⑥残留神经元常有瘤细胞围绕成卫星状,而不是神经元漂浮黏液湖上;⑦免疫表型,S-1 0 0蛋白阳性,Syn和GFAP阴性。与神经节细胞瘤的鉴别节细胞胶质瘤常位于皮层及有关灰质,好发于颞叶,可有异常和双核节细胞、囊变和淋巴细胞浸润等特点,而DNT无此特点,可予以鉴别。
4.3与蛛网膜囊肿和表皮样囊肿的鉴别
影像学上蛛网膜囊肿和表皮样囊肿有时与DNT表现类似,较难鉴别。蛛网膜囊肿和表皮样囊肿为脑外病变,具有脑外占位的征象,如皮质受压、蛛网膜下腔增宽等;同时,蛛网膜囊肿一般张力较大,T1 WI、T2 WI和T2水控制像上始终与脑脊液信号一致,可与DNT相鉴别;表皮样囊肿ADC图一般呈低信号。
4.4与毛细胞型星形细胞瘤的鉴别
组织学上的Rosenthal纤维、嗜酸性小体、微囊变可见于DNT,但只限定于毛细胞型星形细胞瘤样区域。毛细胞型星形细胞组织双相型,簇状血管增生在毛细胞型星形细胞瘤很常见,通常位于囊肿壁,而DNT无此种血管增生改变。此外,Fernandez等发现分隔和三角形两个特征是诊断DNT及与低级星形细胞瘤区别的重要特征。皮质外脑室周围和脑室内的DNT还应该与脑室部位的中枢神经细胞瘤相鉴别,后者可见神经毡结构的无细胞区,以及血管周围假菊形团;钙化常见,无黏液样背景。
5 DNT的治疗及预后
5.1 DNT药物治疗
DNT常引起难治性癫痫发作,所以药物治疗很难达到理想效果,外科干预已成为较为合适的治疗方式;DNT手术结束后应常规应用抗癫痫药,预防癫痫发作,在禁食期间给予静脉注射泵持续注射丙戊酸钠(0.8 g/d),可进食后逐渐过渡至口服卡马西平(0.1 g,3次/d)抗癫痫。出院后均予卡马西平(0.1 g,3次/d)继续抗癫痫治疗,用药至少2年。
5.2 DNT的外科治疗
手术切除DNT是必要和惟一的治疗方法,手术方式分为DNT病灶全切除、部分切、病灶+癫痫灶切除术,术后多数患者癫痫发作可终止或减少9 0%的癫痫发作。Honavar等和Daumas等共研究114名DNT患者资料,即使肿瘤不能完全切除,DNT的预后也很好,术后均未见复发,癫痫控制率在80%以上。对于疑似病例和诊断困难的DNT,结合病史及术后病理可确诊;对于脑电起源与病灶不相符的病例,术中可以借助ECOG,Gelinas等报道34例ECOG组与33例非ECOG组,术后每组大约有8 0%的患者无癫痫发作,但在术后长期随访过程中,ECOG组复发率比非ECOG组低,有统计学差异。有报道研究局部皮质发育不良与DNT之间的关系,认为前者是致痫灶,后者的致痫灶位于病变周围,因此DNT患者需切除肿瘤,并行电灼术控制异常放电的皮质,切除局部发育不良皮质。DNT的预后良好,术后一般无肿瘤复发,癫痫发作可完全控制或减少90%以上。对DNT应早诊断,早治疗,力争完全切除,不能全切的患者,目前的共识,对患者进行长期随访,对于术后需不需要放化疗,目前还存在争议,多数人建议术后不需要放化疗,然而也有学者发现少数DNT患者有向神经胶质瘤的恶性转化趋势,但DNT患者总体预后良好。
6总结和展望
综上所述,DNT患者的主要表现为难治性癫痫发作,手术效果,术后癫痫多数能得到明显控制。但DNT较易误诊为其他类型肿瘤,在治疗上会给患者带来痛苦和灾难,随着科学技术及研究的不断发展,DNT的诊断必将趋于多元化,从而使其诊断变得简单容易。随着影像学技术、SEEG、神经导航及立体定向活检技术的发展,未来DNT的诊断会变得更加容易,治疗更微创、更准确,术后效果更好。
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