“光明，一个令人神往的词语，拥有了光明，就能拥有美好的事物。假如我是一位盲人，什么都看不见……这是多么悲哀!”—— 【美】海伦·凯勒《假如给我三天光明》。
无论对于多大年纪的人来说，眼睛都是心灵的窗口。一双翦水秋瞳，犹如阎浮国际里的微妙涟漪，可寄情万千景致，可传递细腻人文。如果一个人不幸患了视神经管脑膜瘤，肿瘤长期压迫损伤视神经，很可能因此失明，再也无法感知这个国际的多姿多彩。由于视神经管平均长度、宽度均不足1cm，管内有视神经及其三层鞘膜、眼动脉和交感神经小分支，一旦视神经管的扩张受到骨管壁的限制，即使很小的肿瘤也可以引起视神经的严重压迫，造成长期性失明。另外，颅内脑膜瘤也可能发生管内播散，甚至有薄层斑块状肿瘤扩展，在这些情况下也可能会引起患者明显的视觉症状。
由于视神经管空间小，手术操作难度大，易损伤周边重要功能神经及脑组织，术后失明风险很高。难道患了视神经管脑膜瘤就注定要失明吗？INC专家是如何做到全切肿瘤保视力的呢？
INC国际教授视神经管脑膜瘤疑难手术案例
86的法国女士Chloe，是一位注重生活质量的老人，当今人们崇尚的“优雅老去”恰是她的人生。她喜欢每天早起散步，看灿烂的日出，遥望碧空彩云的千变万化，欣赏身边的花开花落，感受大自然的美妙与自己生命不息的活力。2016年，在她发觉自己左侧视力下降，去医院检查得知患了视神经管脑膜瘤后，担心以后可能失明，再也看不见这个多彩的国际……
早在2005年，Chloe就因右侧海绵窦区脑膜瘤进行了一次开颅手术。此次就医检查发现左侧视力出现进行性下降，检查视力结果为左侧视力4.6(右侧5.0)，左侧视神经管内侧病变均匀增强。检查报告还显示翼点空化是由颞肌萎缩引起的，诊断确定脑膜瘤位于视神经管的中下侧（图1），导致视力严重恶。由于肿瘤在强化生长，如果迟迟不手术，病变势必会对视神经及周边更多神经功能和脑组织造成压迫损伤，进而出现更加严重的视力障碍，而手术造成视神经损伤导致失明的风险也很大。无论如何，Chloe不愿意接受往后余生都将在黑暗中度过人生的可能，她坚持要找到更好的医生手术切除脑瘤，争取更大水平保存原有视力。
图3：额下开颅术
图4：术中照片。（A） 早期视神经减压术和管内肿瘤的暴露是通过磨除蝶缘和内侧视神经管来完成的。（B） 直接切除肿瘤，同时识别和保护眼动脉（黑色箭头）。（C） 内镜下直视神经管。（D） 使用30度角内镜查看其它潜在潜在的硬膜区域（白色箭头），如果发现，可以电凝处理。ICA，颈内动脉；Left A1，左大脑前动脉；Opht.A，眼动脉；Optic N，视神经。
视神经管脑膜瘤的手术治疗要点
早期诊断不易，不起眼的视神经管脑膜瘤引起视力丧失机率大．视神经管脑膜瘤的诊断易被忽略。视神经管脑膜瘤的诊断有两个不同的问题，一个是临床问题，一个是放射学问题。临床上，这些肿瘤通常表现为单侧视力丧失，与视神经炎的临床表现相似。放射学上，这些肿瘤可能小，尽管会引起明显的症状，但在常规的影像学检查中很容易被忽略。视神经管脑膜瘤的诊断至关重要，因在该病的自然进展中视力恶化是必然结果，晚期手术视神经减压效果不佳。早期手术可以实现全切除并提高视力保存的机会。
手术难点：肿瘤切除与好转视力如何兼得？
1.早期视神经减压的重要性
众所周知，视神经管脑膜瘤手术的主要目的是完全切除肿瘤，同时好转或保留术前的视力状况。在这种情况下，视神经通路的完全非创伤性减压是较重要的，要注意视神经和视交叉的脆弱血液供应的充分保存。一系列报告显示，视神经管肿瘤大小、位置、扩展、术前视力状况、症状持续时间和手术技术而定，视力好转的几率为25%至80%。
视神经管减压是提高视力恢复和扩大肿瘤切除范围的重要步骤。早期视神经管减压术是获得良好视觉效果的较佳方法，可获得良好的手术支持效果。在切除肿瘤的过程中，早期释放视神经压力可以保障手术的顺利操作和处理。Froelich教授在上述案例中一阶段就进行了视神经减压，为后续的肿瘤顺利全切提供了保障。
2.视神经手术入路选择：额下入路
额下入路是Cushing提出的探查鞍区肿瘤的开颅方法，一直沿用至今，适用于肿瘤累及视神经者。另外对鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、视神经胶质瘤，都可以采用这种开颅方法。额叶下入路较易显露肿瘤，不影响视神经。在视交叉沟（蝶缘）的前肢钻孔可使视神经管的内侧面充分显露。额下入路为对侧交叉沟和视神经提供较好手术轨迹。当对视神经管内侧进行钻孔时，在直接观察视神经下内侧的情况下，可以顺利地切除伸入视神经管的肿瘤。肿瘤较终完成Simpson-II全切完成。
现国际通行的Simpson分级
注：Simpson分级是国际上常用的脑膜瘤切除的分级。脑膜瘤切除的程度是影响脑膜瘤复发的重要因素。从国际通行的Simpson分级表可以看出，切除程度越高，10年复发风险越低。
内镜辅助在视神经管脑膜瘤手术中的重要意义
Froelich教授表示：内镜辅助下可识别视交叉沟和鞍结节内浸润的硬脑膜。在视交叉沟的前肢钻孔过程中，蝶窦很容易出现破裂。内镜辅助还可以更好地观察手术视野的盲区，包括视神经管的深度区域。与传统显微手术相比，神经内镜可近距离抵达，且术中视野良好、立体感强，能靠近观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等，使得解剖位置更精确，不易误入术区周围正常间隙，进而让术者看得更加清楚，手术更准确。此外，神经内镜还能被置入瘤腔中检查有无肿瘤残余, 从而更细致地控制深部肿瘤的切除范围避免术后复发。
显微镜和内镜都是神经外科医生的光学工具，内镜是对显微外科强有力的补充，有了内镜的协助，可以减少对神经血管结构的牵拉，减少需要磨除的颅底骨质。目前，神经内镜辅助显微镜已是趋势和必然，一般临床上对于岩斜区肿瘤、桥小脑角肿瘤、鞍结节脑膜瘤等手术，也时常运用到内镜辅助显微镜技术，期待显微镜和内镜可以结合在一起，为更多脑肿瘤及神经外科病人造福。
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