脊索瘤应该先做手术还是先做质子？

　　“如果做了手术术后固定植入金属（如钢钉钢板），就不能做质子，因此要慎重考虑手术……”

　　“颅底脊索瘤5厘米直接质子，现在得考虑手术切除坏死的瘤体细胞……”

　　“检查发现肿瘤复发，比术前还大，如果再一次手术担心身体承受不了，如果直接质子控制率很难说，不知道该怎么选择……”

　　“去了日本那边，医生说只做质子，效果不太好，我们又回国做的手术，再做质子……”

　　“质子结束后，以为好了，过了几个月，眼睛又复视，越来越严重，脸都开始僵了，吞咽困难，又复发了……”

　　“质子伤害不可逆的，现在孩子是听力下降了，一起在治疗的病友也是，听力下降厉害……”

　　“脊索瘤手术术后固定植入金属，就不能做质子？”

　　对于接受手术治疗的患者，很多情况下，术后都需要接受重建的手术，重建的金属内植物是否会影响到术后的质子治疗呢？针对这个问题，INC福教授也对此进行了研究。“Delayed Instrumentation Following Removal of Cranio-Vertebral Junction Chordomas:A Technical Note”——探讨颅颈交界区脊索瘤术后不稳定，如何延迟内固定，使质子束放疗能在无金属瘤腔内进行。研究发现脊索瘤的延迟内固定是一种安全的选择，可以改善后续的放射治疗。患者的选择和密切的临床和放射学随访是这种方法成功的必要条件。

　　一名颅颈交界区脊索瘤患者，颅颈交界区骨质结构遭到了广泛破坏和侵蚀，颅颈不稳定，如何在进行内固定后，又能进行术后质子治疗？以下案例分享了福教授如何解决这一问题。

　　患者26岁，男，主诉颈部疼痛、严重吞咽障碍、双侧舌下神经麻痹(右侧完全麻痹伴舌萎缩，左侧部分麻痹)。MRI和CT扫描显示巨大颅颈交界区脊索瘤，肿瘤最大直径达10cm、瘤体积96.5cm³，肿瘤并向双后外侧延伸浸润性生长，较多侵犯右侧，肿瘤延伸至椎前间隙、下斜坡、双侧枕骨髁、第一颈椎C1的前弓以及C2的齿状突，巨大肿瘤压迫脑干和双侧椎动脉移位，并向硬膜内压迫扩张。

　　▼术前MRI

　　术前CT：显示颅颈交接区脊索瘤，侵犯斜坡-枕髁并呈溶骨性破坏。

　　手术记录：福教授考虑肿瘤已经导致颅颈交界区骨质结构的广泛破坏和侵蚀，术前评估手术后会出现颅颈不稳定。因此，经远外侧经髁入路进行显微镜+神经内镜双镜联合切除肿瘤，然后枕颈融合术（OCF）。

　　▼使用神经内镜辅助探查肿瘤，备行内镜手术

　　▼“筷子技术”神经内镜切除对侧肿瘤

　　▼使用PMMA材料枕髁重建

　　使用Roy-Camille技术进行枕颈融合术（C0-C3-C4-C5），固定根钉以曲线方式横向弯曲，为后续质子治疗创造一个无金属的定位及治疗通道。术后CT和MRI显示肿瘤完全切除。病理证实为典型脊索瘤。在术后恢复中，患者吞咽功能改善和颈部疼痛缓解。8周后，他接受了质子治疗。

　　▼将根钉弯曲以便于后续质子治疗

　　▼D:术后CT显示PMMA枕髁重建稳定良好。E:术后三维CT显示C0-C3-C4-C5枕颈融合稳定，与根钉弯曲有利于PBRT治疗。

　　▼C:术前MR显示肿瘤巨大延伸，并浸润长入硬膜内的脑实质。F:术后MR显示全切肿瘤和脑干延髓占位压迫得到解除。

　　为了避免避免金属内固定对脊索瘤质子治疗的影响，福教授也不断改进技术、将“为了患者而战”这个理念贯穿到每一位患者的治疗细节中，为不同的患者量身定制个体化治疗方案，以此给患者创造更好的预后和生活质量。

　　虽然脊索瘤治疗方式是手术切除，随后进行辅助放疗，但是仍有很多病友对于手术和手术的顺序抱有疑问。

　　那脊索瘤治疗究竟是先手术，还是先放疗？

　　对于这个问题，我们先看看新的治疗指南和诊疗共识都是怎么说的。

　　2023 NCCN临床指南

　　NCCN，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。《2023版骨肿瘤临床实践指南》关于脊索瘤，NCCN强调：具有足够切缘的广泛切除，是脊索瘤的治疗方法。根据一项对SEER数据库962名脊索瘤患者的回顾性分析表明，手术可明显改善总生存期。其他几项研究也证实，充分手术切缘对于提高骶骨、颅底、和脊柱脊索瘤患者的无进展生存率和总生存期具有重要意义。

　　在评估骶尾部脊索瘤的研究分析中，发现与单独手术切除或单独放疗相比，手术切除后辅助放疗的总生存率更高。另外，手术联合辅助放疗后，平均达到60个月的无进展生存率(74%)，也高于单独手术切除(55%)或单独放疗(36%)。

　　2023颅底脊索瘤多学科诊疗专家共识

　　中国医疗保健国际交流促进会颅底外科学分会、欧美同学会医师协会颅底外科分会、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会组织脊索瘤临床诊治经验丰富的上述多学科专家通过阅读文献，整理工作经验，总结相关研究成果。

　　“颅底脊索瘤的首选治疗方式是手术切除。随着显微外科和神经内镜技术的发展，在最大限度切除肿瘤的同时保护神经功能、改善生命质量成为外科手术切除的基本原则。接受全切除手术的患者在无进展生存期和总体生存期方面明显获益。首次手术尤为重要，应尽可能实现受累骨质的充分切除及重要结构的充分减压和妥善保护。”

　　为什么脊索瘤治疗要手术联合质子治疗？

　　按照放射线类型分类,放疗主要有常规光子放射、质子放射、重离子(主要是碳离子)放射，由于脊索瘤对放射敏感性差，且颅底毗邻众多重要正常组织(如脑干、视神经、视交叉等)，常规剂量的光子放疗效果通常较差。由于质子或重离子放射可将放射线更聚焦于肿瘤区域且对肿瘤的杀灭效应更强，因此，质子、重离子放射具有更好的疗效，是脊索瘤放疗的一线技术。

　　2023年4月——美国204例儿童颅底脊索瘤患者质子放射治疗后长期临床结果

　　美国麻省总医院(MGH)的专家发表了一项针对接受手术和质子放疗的儿童颅底脊索瘤患者单机构长期临床随访结果，其研究结果发表在Neuro-Oncology上。204名在该院接受质子治疗的颅底脊索瘤患者(年龄≤21岁)，所有患者在RT前均接受了手术。研究表明：儿童颅底脊索瘤可以通过包括最大限度的安全切除和高剂量质子放疗在内的多学科联合治疗策略成功治疗。患者中位OS为25.9年，10年与20年OS和PFS率分别为78%和64%、69%和64%。放疗期间的急性副作用主要包括治疗区域的皮肤红斑(61%)、中耳炎(11%)、口咽粘膜炎(12%)、厌食症(15%)、恶心(20%)和头痛(5%)。晚期毒性，垂体异常、单侧或双侧听力损伤、脑干损伤、血管病变和/或中风等等。

　　2018年8月，质子治疗106例颅底脊索瘤研究

　　INC福洛里希教授及相关研究人员，对于106例颅底脊索瘤患者接受光子和质子联合照射治疗的患者进行了研究。中位随访61个月，2年、4年和5年的肿瘤控制率分别为88.6%、78.3%和75.1%。肿瘤体积>25 mL(p=0.034,HR=2.22;95%CI 1.06-4.62)是肿瘤控制率的独立不良预后因素。2年、4年和5年的总生存率分别为99%、90.2%和88.3%。7例患者出现3-5级晚期毒性，93%的患者5年无高级别毒性。结论提示颅底脊索瘤肿瘤控制率与术后残余肿瘤体积有关。

　　2022年2月——NCDB数据分析治疗方式对颅底和斜坡脊索瘤生存期的影响

　　美国国家癌症数据库（National Cancer Database，NCDB）是经国家认证的，也是一个基于医院登记数据的临床肿瘤学数据库，来源于超过1500多个癌症委员会认证的机构。NCDB关于脊索瘤的一项研究“Original Article Impact of Treatment Modalities upon Survival Outcomes in Skull Base and Clival Chordoma:An NCDB Analysis Muhonen et al.”——手术仍然是颅底和斜坡脊索瘤治疗的主要手段，对这些具有挑战性的肿瘤采取多学科方法对优化治疗结果至关重要。

　　注：以上案例供学术交流，不作为个别患者的医学诊疗意见。